Консервативна міомектомія – тут не тільки як оптимальний метод лікування, який найчастіше використовується при міомах матки, а ще й єдиний з усіх варіантів, який дозволяє молодій жінці в подальшому мати дітей. Екстирпація, дефундація та ампутація – це абсолютно недопустимі варіанти лікування при одиничній міомі, що не має великих розмірів, має малий ризик малігнізації та не дає жодних симптомів.

Зішкріб пухлини або ексфоліативна цитологія, є діагностичним тестом, який використовується для діагностики раку ротової порожнини. Особливо часто використовується для діагностики виразкової форми раку ротової порожнини, так як виразка сполучається із зовнішнім середовищем, що дозволяє провести забір клітин для цитологічного дослідження без пункції. Під час цієї процедури клітини збирають з поверхні ротової порожнини за допомогою маленької щітки або шпателя. Потім ці клітини досліджують під мікроскопом (проводять цитологічне дослідження). Зішкріб пухлини, або ексфоліативна цитологія є відносно простою та неінвазивною процедурою, у порівнянні із інцизійною біопсією, яке не потребує знеболення. Вона часто використовується як інструмент скринінгу для раннього виявлення раку порожнини рота. Однак важливо зазначити, що ексфоліативна цитологія не завжди може забезпечити остаточний діагноз, і для підтвердження може знадобитися подальше обстеження, наприклад  інцизійна біопсія.

Критеріями пневмонії є: кашель, 38+ температура, рентгенологічно типова картина для пневмонії.

Кашель, температура, гнійне харкотиння, жорстке дихання з умови тесту — достатньо симптомів для встановлення попереднього діагнозу пневмонії. Нозокоміальна (госпітальна) вона тому що виникла пізніше ніж за 48 годин до поступлення в лікарню (на 8 день).

Основна функція фолієвої кислоти під час вагітності – формування ДНК у міру розвитку плода, а отже, вітамін дуже важливий для клітин, що активно діляться в період формування та росту ембріону. До таких клітин відносяться і нейрони. Дефіцит фолієвої кислоти може перешкоджати нормальному поділу клітин і зростанню плоду і плаценти, що призводить до вроджених аномалій, найчастіше – нервової трубки та порушення нейрогенезу: аненцпефалії spina bifida, менінгомієлоцеле та ін.

Згідно законодавства, листок непрацездатності при перебуванні хворого у стаціонарі повинен бути підписаний 2 особами: лікуючим лікарем та завідуючим відділення.

У період вагітності стрептоміцин протипоказаний, оскільки основним побічним ефектом для плоду є його висока ототоксичність. При годуванні груддю препарат протипоказаний по тій же причині, тому, якщо строго рекомендоване використання стрептоміцину, природнє вигодовування слід припинити.

ПТСР — це психічний розлад, спровокований травматичною подією, яку особа пережила особисто або була її свідком. Симптоми включають нав’язливі думки, уникнення нагадувань про травматичні події, негативне пізнання або настрій (наприклад, депресія), а також зміну реактивності та збудження (наприклад, дратівливість, порушення сну) і зберігаються більше 1 місяця. При гострій реакції на стрес данні прояви виникають до 1 місяця.

Пацієнт бачить смерть своїх побратимів — це флешбек (сильне емоційне переживання минулого досвіду). А флешбеки — це ознаки ПТСР.

Ретроспективний вид епідеміологічного дослідження ми розпізнаємо, коли беруться дані за минулий час.
Проспективний тип дослідження – коли беруться дані, що ймовірно будуть мати місце в майбутньому.
Ціль аналітичного дослідження –  довести залежність явища від певного фактора, наприклад, захворювання від фактора ризику.
Описовий – нічого не доводиться, лише проводиться опис певної серії випадків з певним висновком.
Експериментальним називається дослідження, при якому наявний безпосередній вплив дослідника на умови середовища, в якому проводиться дослідження.

У даного пацієнта скарги на задишку та відчуття стискання у правій половині грудної клітки. Є фебрильна температура і кашель із гнійним харкотинням.

Акроціаноз вказує на дихальну недостатність. Дихальна недостатність компенсована, так як тиск і пульс не виходять за межі норми. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання, перкуторно в цій же ділянці тупість, аускультативно дихання відсутнє. Дані перкусії та аускультації наводять на думку, що в нижніх відділах плевральної порожнини є рідина, що характерно для плевриту. Між пневмонією та плевритом обираємо плеврит, хоча першопричиною його дійсно могла бути пневмонія, так як пацієнт хворіє понад тиждень.

Тест на запам’ятовування. Саме ця кількість бластів буде свідчити про достатню регенерацію кісткового мозку та можливість переходу до наступної фази лікування лейкозу – консолідації ремісії, тобто ліквідування тієї мінімальної кількості бластних клітин, що вижили після першої фази, тобто індукції ремісії.

Відсутність інтоксикаційного синдрому (бо немає запального процесу), раптовий інтенсивний біль, часте сечовипускання малими порціями та відсутність значної протеїнурії за наявності еритроцитурії підводять нас до сечокам’яної хвороби, адже всі ці симптоми будуть викликані обструкцією та пошкодженням каменем сечовивідних шляхів. При гломерулонефриті ми будемо спостерігати хоча б помірну інтоксикацію, більш постійний біль у попереку, в ЗАС – нефротичний/нефритичний/сечовий синдром; артеріальну гіпертензію, наявність набряків, ознаки ГНН.

В даному тесті можемо зробити висновок з умови, що пневмонія через 2 тижні хвороби ускладнилась болем в лівій половині грудної клітки, кашлем без харкотиння (кашель виникає не з метою відкашляти харкотиння, а через подразнення плевральних рецепторів, або через якусь іншу причину, але не через харкотиння).

Рентген дешевший і такий процес, як плеврит на ньому теж було б видно. Інша річ, що на КТ буде ще краще його видно. КТ зі свого боку допоміг би детальніше встановити враження легень після перенесеної пневмонії. Переглянувши КТ легень, можна буде із більшою впевненістю визначитись із джерелом плевриту, тому і обираємо його як найбільш інформативний.

Параноїдний синдром — синдром, що характеризується уривчастими, частіше несистематизованими маячними ідеями політематичного (на відміну від паранояльного синдрому). Представлений вторинною (на основі галюцинацій та псевдогалюцинацій) маренням, що виникає гостро на тлі афекту тривоги, страху, депресії, галюцинацій, психічних автоматизмів, кататонічних розладів.

Паранояльний синдром — система надцінних ідей або маячних суджень за відсутності галюцинацій і зміни свідомості, а також без виражених змін особистості. У своїх маячних побудовах хворий спирається на реальні факти і події навколишнього світу або власні внутрішні відчуття (тому перший час його переконання можуть виглядати дуже правдоподібно), але тлумачить їх однобічно, за допомогою так званої «кривої логіки». Паранояльні ідеї формуються поступово, відрізняються стійкістю і постійною розробкою маячної системи доказів із залученням все нових «аргументів», з інтерпретацією минулих подій в світлі основного змісту своїх маячних ідей.

Ключем для розпізнання уретриту є проведена трьохстаканна проба. Піурія в першій порції сечі свідчить про уретрит, у другій – про запалення нирок чи сечоводів, третя – про патологію простати.

Якщо пацієнт пролежав більше двох годин із перекритим кровопостачанням, то він має ризик на вихід токсичних речовин (міоглобіну), що утворились внаслідок некротизації м’язів, в кров. Далі ці речовини підуть у нирки. Нирка не пристосована фільтрувати кров із великим вмістом продуктів розпаду клітин.
Міоглобін відкладається у ниркових канальцях, блокує їх та спричиняє гостру ниркову недостатність. Також внаслідок рабдоміолізу вивільняється велика кількість калію, яка через виниклу ниркову недостатність не може виділятись в достатній кількості. Ці обидва фактори є безпосередніми причинами летального наслідку у пацієнта, тому єдиний спосіб зберегти життя пацієнту – це ампутувати кінцівки вище джгута, щоб запобігти наведеним вище процесам.

По клініці бачимо, що у пацієнта тромбофлебіт почався внизу нижньої кінцівки (біль зʼявився у гомілці, поступово поширився на стегно).

Артеріїт виключаємо, тому що пульсація на артеріях збережена.

Ознак розриву великої підшкірної вени не видно. Якби вена розірвалася, в місці розриву був би синець або гематома. В тесті тільки набряк і біль.

Лімфангіт — виключаємо, тому що це запалення лімфатичних судин, а не вен (в тесті вказано локалізацію запалення за ходом великої підшкірної вени).

Так як пацієнтка працює рентгенлаборанткою протягом 12 років, її професійний анамнез можна вважати обтяженим. Інші симптоми є неспецифічними. Але враховуючи її постійне місце роботи можна зробити припущення, що найбільш імовірним діагнозом є хронічна променева хвороба, а потім уже всі інші нозології.

Так як не дана інформація про тривале застосування речовин-іритантів, і тільки через деякий час виникнення дерматологічного захворювання, обираємо екзему, як хворобу, яка виникає за типом алергічної реакції негайного типу.

Оскільки при гломерулонефриті, в тому числі його мезангіопроліферативній формі, основною ланкою патогенезу є імуноопосередковане пошкодження ниркових клубочків, базисною терапією є застосування імуносуперсивної терапії (наприклад, преднізолон 2,5 мг/кг (до 80 мг/день) з подальшим поступовим зниженням дози), що дозволяє стабілізувати функцію нирок і зупинити втрату білка.

Щоб розпізнати дисплазію кульшового суглоба, при огляді дитини нам допоможуть наступні 3 ознаки, які стануть показом для подальшої рентгенографії кульшових суглобів:
– Різна кількість складок на медіальній поверхні верхньої третини стегна
– Асиметрія цих складок
– Обмеження відведення стегон менше 70°.

Першочерговим дослідженням є підтвердження гіперсекреції пролактину шляхом визначення його концентрації в крові. Галакторея спричинюється прямим впливом пролактину на секреторні клітини молочної залози. Механізм ановуляції наступний: гіперпролактинемія пригнічує секрецію ГнРГ гіпоталамусом, і, як наслідок, гіпофізарних гонадотропінів (ЛГ та ФСГ); також блокує гонадотропні рецептори в статевих залозах, що призводить до  пригнічення дозрівання Граафового фолікулу та ендокринної функції яєчників (недостатність естрадіолу та прогестерону. Як результат – виникнення нерегулярних ановуляторних циклів, що мають гормональне походження.

В даному тесті описано звичайну харчову токсикоінфекцію стафілококової етіології. При даних станах зазвичай доцільно брати на бактеріологічне дослідження або кал хворих (не вказано у варіантах), або блювотні маси. Кров у пацієнтів брати недоцільно через відсутність будь-яких ознак септичного стану.

Псоріаз — це хронічне аутоімунне захворювання, результат прискореного процесу утворення шкіри. Етіологія та патогенез псоріазу досі не відомі.

В тестах із псоріазом необхідно звертати увагу на ключові симптоми, які виявляються під час діагностичного зішкрібання псоріатичних бляшок:
– Симптом «стеаринової плями»: проявляється після зішкрібання поверхні псоріатичної бляшки. При цьому верхній шар лусочок легко видаляється, і шкіра набуває вигляду, що нагадує стеарин або віск, через білуваті, сухі лусочки.
– Симптом «термінальної плівки»: після того, як усі лусочки з поверхні бляшки зішкребли, оголюється гладка, блискуча, напівпрозора поверхня шкіри, яка називається “термінальною плівкою”.
– Симптом «кров’яної роси»: проявляється після подальшого зішкрібання термінальної плівки. На її поверхні з’являються маленькі краплі крові, які нагадують “кров’яну росу”. Це відбувається через пошкодження капілярів дермального сосочкового шару, що характерно для псоріазу.

Тригером до початку псоріазу може бути найлегша подряпина. Кіт цілком підходить на роль тригера.

Оскільки бронхоектази у дитини обмежені (поширюються лише на 2 сегменти) + є високий ризик переходу інфекції на інші сегменти внаслідок високої здатності мікрофлори утворювати колонії (які також можуть слугувати джерелом сепсису), а також є прямий показ до резекції (виділення гнійної мокроти), оптимальним рішенням є видалення уражених сегментів без значних наслідків для подальшої життєдіяльності дитини. Тривала антибіотикотерапія не рекомендована через можливий розвиток укладненнь в майбутньому, починаючи з антибіотикорезистентності, закінчуюючи розвитком псевдомембранозного коліту.

У даному кейсі причиною даної симптоматики є сиднром Шихана, або післяпологовий інфаркт гіпофіза. Під час вагітності гіпофіз значно збільшується за рахунок клітин, що синтезують пролактин. Саме кровопостачання залози залишається незмінним, що робить залозу більш чутливою до ішемії. Внаслідок виникнення крововтрати у пацієнтки виник спазм і тромбоз судин, що призводить до ішемічного інсульту гіпофіза та його некрозу, і, як наслідок, гіпофункції залози (післяпологовий гіпопітуїтаризм) з гіпосекрецією тропних гормонів гіпофіза. Клініка, що наведена в тесті, свідчить про вторинну гіпофункцію наднирникових залоз, спричинену недостатнім виділенням АКТГ гіпофізом. Тому єдиним варіантом лікування є замісна гормональна терапія, в даному випадку гідрокортизоном.

Звертаємо увагу на симптоми: щоденне блювання, шум плескоту (шлунковий сік, який секретується, не може покинути шлунок фізіологічним шляхом).

І звертаємо увагу на симптоми декомпенсації: судоми, виснаження, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія, гіпохлоремія, підвищений гематокрит, внаслідок щоденного блювання протягом місяця.

Обʼєднуючи описану клініку, можна зробити висновок, що на шляху шлункового соку є перепона, яка не дає вмісту шлунка пройти у фізіологічно правильному напрямку (у напрямку ДПК). Наслідком цього є декомпенсація стану пацієнта у вигляді судом, порушення електролітного балансу та дегідратації.

У випадку описаних симптомів найбільш вірогідним є декомпенсований стеноз воротаря, так як саме звуження на виході з шлунка може повністю перекрити хід до ДПК.

Класифікація гіперкаліємії: легка — 5,6–6,5 ммоль/л; помірна — 6,6–7,5 ммоль/л; тяжка >7,5 ммоль/л.

Критерії гіперкаліємії: підвищення амплітуди і звуження зубців Т, скорочення інтервалів QT розширення комплексів QRS, сплощення зубців Р, подовження інтервалу PQ; При цьому в першу чергу краще звертати увагу на зубець Т, так як першим змінюватиметься саме він.

Гіпокаліємія також іде зі змінами Т, але інакшими. Зубець Т буде широкий і невисокий, тобто сплощений. Додатково зʼявиться U-хвиля. Це додатковий зубець, який іде після T. Розвиватиметься депресія сегменту ST;

Інші критерії гіпокаліємії: подовження інтервалів PQ, розширення комплексів QRS, шлуночкова екстрасистолія, поліморфна шлуночкова тахікардія

Мікроспорія — хронічна грибкова інфекція волосяної ділянки голови, проявляється одним або двома великими (діаметром 2 -3 см і більше) вогнищами ураження округлої форми з чіткими межами, які вкриті сірими (азбестоподібними) лусочками, що міцно прикріплені до поверхні шкіри. Запальні явища в осередках ураження шкіри незначні. Навколо основних осередків є дрібні вогнища ураження («відсіви»). В осередку ураження все волосся обламане на висоті 4-6 мм над рівнем шкіри (немов підстрижене).

В тестах КРОК достовірно відрізнити мікроспорію від подібної до неї трихофітії можна за кольором лусочок.

При мікроспорії лусочки азбестоподібні. При трихофітії жовто-сірі.

На жаль, картини ЕКГ нам не надано, тому доводиться обмежуватись клінічними даними.
– АВ блокада III ступеня характеризується повною відсутністю проведення імпульсів від передсердь до шлуночків. У результаті передсердя та шлуночки скорочуються незалежно один від одного. Це призводить до значного зниження серцевої частоти (до 30-40 ударів на хвилину або навіть менше), що може викликати всі вищенаведені симптоми, включаючи синкопе, через знижену хвилинну продуктивність серця.
– Глухий I-й тон, періодично значно посилений: це явище називається “гарматний тон” (або “канонічний тон”), який виникає через випадкове співпадіння скорочення передсердь і шлуночків при повній АВ блокаді;
– ЧСС 40/хв: брадикардія, характерна для повної АВ блокади.

АВ блокада І ступеня, в свою чергу, характеризується подовженням інтервалу PR, але всі імпульси проводяться до шлуночків, тому ЧСС зазвичай залишається нормальною або трохи зниженою.

Пароксизмальна гарячка, при якій виникають “світлі” проміжки нормальної температури та позитивний епідеміологічний анамнез (повернення з африканської країни, де наявний осередок проживання малярійних комарів), попередньо вказують нам про наявність у хворого малярії. Для остаточної діагностики необхідні мікроскопії товстої краплі крові – для визначення збудника  та мазка (тонкої краплі крові) – для визначення виду збудника та рівня паразитемії.

У пацієнтки виникла клініка гострого порушення мозкового кровообігу. За даними УЗД судин шиї бачимо критичні зміни (звуження просвіту судини >70:%). Це є прямим показом до оперативного втручання. Ендартеректомія з наступним стентуванням — операція, що відновлює прохідність артеріального русла і дозволяє запобігти розвитку ішемічного інсульту. Це сучасний та ефективний метод хірургічного лікування стенозів сонних артерій, зумовлених їх атеросклеротичним ураженням.

Стентування сонних артерій — поширений у світі метод лікування стенозів сонних артерій. Його перевага – малотравматичність, тому що не вимагає виконання розрізів на шкірі, як при проведенні відкритих операцій, а лише невеликого (близько 2 мм) проколу в місці введення катетера.

Звертаємо увагу на професію пацієнта. Хворий працює в цеху з виробництва автомобільних акумуляторів. Зазвичай у виробництві акумуляторів використовується свинець. Бліда шкіра та слизові оболонки із сірувато-землистим відтінком, тремор пальців рук — це неспецифічні ознаки.

Основною патогномонічною ознакою отруєння свинцем є смуга бузковового кольору на яснах. Це ключове до отруєння свинцем. Більше ніяк ми не відрізнимо це отруєння від отруєння ртуттю.

Тест на запам’ятовування. Температура повітря у шкільному спортивному залі повинна складати +15-17 С, що на 5-7 С менше, ніж наведено у тесті.

Вузли, які виробляють надмірну кількість гормонів щитоподібної залози, захоплюють багато ізотопу й описуються в дослідженні як «гарячі» вузли.
«Холодні» вузли не накопичують ізотоп або накопичують його мало. «Гарячі» вузли дуже рідко є раком щитоподібної залози. Якщо вузол не накопичує ізотоп, це означає, що локально продукція тироксину нижча в цьому вузлі, ніж навколо нього. Таке зустрічається при зміні структури, а, відповідно, і функції клітин вузла, що є сутністю будь якого раку.

Зверніть увагу на температуру тіла. Жодна з наведених хвороб, окрім остеомієліту, не дасть такої високої температури та гостроти процесу. При остеомієліті ж будуть превалювати важкий інтоксикаційний синдром, локальні ознаки запалення (набряк, флюктуація, сильний біль в кінцівці). При відсутності лікування захворювання легко переходить у септичні стани (септицемія та септикопіємія)

Оскільки в нас наявні сумнівні та вірогідні ознаки вагітності (нудота, зниження працездатності, ознака Скробанського, тобто ціаноз шийки матки) та відсутні будь-які симптоми гінекологічної патології, ми абсолютно спокійно визначаємо цей стан як фізіологічний і передбачаємо у жінки наявність першої вагітності терміном 9-10 тижнів.

Паліативна допомога тим і відрізняється від інших типів медичної допомоги, що спрямована не на оздоровлення та відновлення після хвороби, а на полегшення стану та якості життя при невиліковній хворобі (найчастіше це онкологічні захворювання) за допомогою анальгетиків, психологічної підтримки та задоволенні духовних потреб тяжкохворого та його родичів.

Враховуючи симптоми (колькоподібний біль у правому підребер’ї, що іррадіює в праву лопатку та плече, зв’язок болю з вживанням жирної їжі та фізичним навантаженням, пожовтіння склер), найбільш ймовірно, що у пацієнтки є жовчнокам’яна хвороба або інша патологія жовчовивідних шляхів.
– УЗД дозволяє оцінити стан жовчного міхура, виявити наявність жовчних каменів, визначити розміри жовчних проток, виявити ознаки запалення (наприклад, холецистит) та інші патології.
– Це неінвазивний, доступний і високоінформативний метод, який є стандартом для первинної діагностики захворювань жовчовивідних шляхів.

Оскільки, згідно розповіді матері, дитина ймовірно не отримала вакцину від туберкульозу (в нормі повинна бути отримана на 3-5 день), нам спершу потрібно визначити доцільність вакцинації (дитина за 6 міс могла бути інфікована мікобактерією туберкульозу) за допомогою туберкулінодіагностики (проби Манту). Якщо проба негативна (розмір папули 0-1 мм), імунітету від туберкульозу немає, і вакцинація від туберкульозу обов’язкова. Якщо проба позитивна (> 5 мм), це буде свідчити по інфікування туберкульозом. Вакцинація у такому випадку недоцільна.

Якщо ми в умові бачимо дитину, що не досягла 34 тижня гестації, ми можемо з певністю стерджувати, що дихальна недостатність у неї спричинена респіраторним дистрес-синдромом. Дана патологія спричинена недостатністю сурфактанту, пік синтезу якого припадає якраз на 34 тиждень гестації. Порушується основна функція, що виконує сурфактант, а саме зниження поверхневого натягу в альвеолах, внаслідок чого в легенях виникають ателектази з подальшою гіпоксією. Клінічні симптоми проявляються, як правило, відразу після народження, характеризуються тахіпное, втягненням податливих місць грудної клітки, роздуванням крил носа на вдиху, стогоном на видиху, ціанозом, а аускультативно – послабленим диханням та крепітацією.

У пацієнта АА-амілоїдоз (вторинний амілоїдоз) нирок, з яким ми вже стикались раніше. Аналогічно тут наявне хронічне захворювання (бронхіт), наслідком якого стало вироблення великої кількості амілоїдного білка та відкладання його в ниркових клубочках та канальцях. Гломерулонефрит (як гострий, так і хронічний) та пієлонефрит виключені, оскільки в аналізі сечі відсутні еритроцити та лейкоцити відповідно. Інтерстиціальний нефрит також виключено, оскільки даний хронічний запальний процес завжди первинно починається в нирковому інтерстиції, а протеїнурія зазвичай не переважає 1-2 г/л.

Визначаємо фізіологічний післяпологовий період на 10 день після пологів:
– лохії помірні, серозно-кров’янисті;
– дно матки – на 1 -2 см вище, або на рівні лона;
– помірно нагрублі молочні залози, чисті соски.
Всі перелічені ознаки + інші нормальні дані фізикального обстеження свідчать про абсолютно нормальний перебіг післяпологового періоду.

Оскільки пацієнт не працював, він, вірогідно, довгий час перебував вдома, внаслідок чого тривалий час страждав від гучних звуків літаків, що піднімались у повітря і сідали на злітну смугу. Тому вся наведена симптоматика є наслідком довготривалої дії шуму.

Для полегшення вибору між цими, на перший погляд, схожими варіантами, ми  визначимо термін “санітарія”. Це сукупність практичних заходів, спрямованих на оздоровлення оточення людини. Тобто маються на увазі і природнє, і виробниче, і побутове середовище, з яким так чи інакше взаємодіє людина. Ось і ключик до вирішення: якщо йдеться мова про оздоровлення середовища – шукайте слово “санітарія” – і не помилитесь.

У пацієнтки спостерігаються гірсутизм, «огрубіння» голосу, нерегулярні мізерні менструації (ановуляторна дисфункція), ускладнений акушерський анамнез, що свідчить про підвищений вміст андрогенів в крові при одночасному зниженні рівня жіночих статевих гормонів. Це є типовою клінікою для СПКЯ, або синдрому Штейна-Левенталя. Для його підтвердження нам необхідні 2 із 3 критеріїв:

1) Овуляторна дисфункція, що викликає нерегулярні менструації;

2) Клінічно та лабораторно доведена гіперандрогенія;

3) Більше 10 фолікулів у кожному яєчнику (виявлених при УЗД тазової порожнини), які зазвичай розташовуються по периферії і нагадують нитку перлів.

Для позитивного другого критерію нам якраз і необхідне гормональне обстеження (особливо, визначення андрогенів). Якщо їх концетрація буде підвищеною, діагноз СПКЯ буде підтверджено.

Аномальна маткова кровотеча – кровотеча надмірної тривалості (більше 7 днів), по обсягу крововтрати (більше 80 мл) та/або частоті (інтервал менше 24 днів або більше 4 епізодів за 90 днів). Це своєрідний діагноз виключення, коли явної причини кровотечі при обстеженні не виявлено (жінці виконано огляд в дзеркалах слизової піхви та шийки матки, відсутні гінекологічні захворювання в анамнезі). Для перелічення всіх можливих причин АМК застосовують мнемонік PALM-COEIN (долоня-монета), що означає: P – поліп, A – аденоміоз, L – лейоміома, M – малігнізація, C – коагулопатія, O – овуляторна дисфункція, E – еднометріальна, I – ятрогенна, N – не класифікована. Пацієнтці показане ретельне дообстеження, що може включати визначення концентрації гормонів, коагулограму, УЗД органів малого тазу та ін.

Реакція гіперчутливості І, або ж негайного типу, виникає, як правило, через 15-20 хв. після контакту з алергеном, при ній уражаються тканини, що містять велику кількість мастоцитів: шкіра, кон’юктива, верхні та нижні дихальні шляхи, ШКТ. До типових проявів цього типу реакції відносяться: кропив’янка, ангіоневротичний набряк Квінке, риніт, бронхоспазм, діарея, вазодилятація та зниження АТ.

Механізм розвитку лівошлуночкової серцевої недостатності при мітральній недостатності виглядає наступним чином:
1) При недостатності мітрального клапана, клапан не закривається повністю під час систоли.
Частина крові, яка повинна надходити в аорту, повертається назад у ліве передсердя через недостатньо закритий мітральний клапан. Ліве передсердя розтягується, внаслідок чого у ньому підвищується тиск.
2) Підвищений тиск у лівому передсерді передається назад у легеневі вени та капіляри.
Це призводить до підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах, що викликає вихід рідини з капілярів у легеневу тканину. Виникає набряк легень.
3) Набряк легень викликає задишку, особливо при фізичному навантаженні або в положенні лежачи, кашель з пінистим рожевим мокротинням, тахікардію, хрипи в легенях, вологі хрипи, можливі ознаки периферичної гіпоперфузії (холодні кінцівки, низький артеріальний тиск).

Оскільки як і безсиптомна інфекція сечовивідних шляхів, так і пієлонефрит та цистит, в які вона може перетікати, підвищують ризик передчасних пологів та передчасного розриву плідних оболонок, до цього стану потрібно поставитись максимально серйозно і призначити антибіотики, які не нашкодять плоду, наприклад, бета-лактами (ампіцилін). Фторхінолони (ципрофлоксацин) при вагітності протипоказані.

Спинномозкова пункція повинна бути частиною рутинної діагностики неонатального сепсису у дітей з вираженою неврологічною симптоматикою (судоми тонічного характеру, ністагм, вибухання тім’ячка, симптом Грефе), адже приблизно у 30% випадків гнійний менінгіт є первинним вогнищем септичного стану новонароджених.

Звертаємо увагу на набряк правої нижньої кінцівки. Так як набрякла одна нога не можна відносити дану ознаку ані до серцевих, ані до ниркових набряків.

Найчастішою причиною подібної картини є тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки, так як він виникає частіше односторонньо.

Коротко: Скарги на задишку, знижену сатурацію, зміни на ЕКГ (БПНПГ, Мак- Джина-Уайта), є підвищене тромбоутворення — є підвищений ризик ТЕЛА — треба робити КТ-ангіографію.

Кататонічний ступор — це загострення шизофренї. Такий хворий перебуває в ліжку, рухливо загальмований, контакт відсутній. На запитання не відповідає (мутизм), поза одноманітна, може залишатись тривало в одній незручній позі, пацієнт гіпомімічний, наявні симптом “хоботка”’, воскова гнучкість м’язів, Субступор — це ступор, який розвинувся на 1-99% від самого себе. Поки людина вступає хоча б в якийсь контакт із навколишнім середовищем — вона у субступорі. Дана інформація доволі умовна, але для розуміння корисна. Так як кататонічний субступор — це стан при шизофренії, лікування полягає в призначенні транквілізаторів.

Диференціюємо захворювання по характеру нальотів.
– При тонзилофарингіті, скарлатині та інфекційному мононуклеозі наліт легко знімається шпателем, без кровотеч, не тоне при зануренні в воду.
– При ангіні Симановського-Венсана картина дещо інша: поверхневі, сіро-жовті нальоті все ще легко знімаються, але залишають після себе малоболючі виразки із дном сіруватого кольору.
– І, нарешті, дифтерія, при якій утворюється на багатошаровому плоскому епітелії мигдаликів щільна фібринозна плівка, що пронизує товщу СО епітелію і міцно фіксується, внаслідок чого видалити її без пошкоджень мигдаликів дуже і дуже важко. Відсутність набряку шиї в умові свідчить про відсутність розвитку токсичної форми дифтерії, коли набряк можна залучати всю шию до ключиць.

Вібраційна хвороба локальної дії характеризується пошкодженням деяких тканин організму. Що ми і спостерігаємо в умові тесту. Мова іде про пальці та кисті.

Якби ми спостерігали довготривалу дію вібрації, яка пошкоджувала б весь організм (у водіїв комбайнів, пілотів літаків), про що інформації у тесті немає, то це була б вібраційна хвороба загальної дії.

Високий кольоровий показник (1,45), анізоцитоз та пойкілоцитоз дають нам можливість запідозрити В12-дефіцитну мегалобластну анемію. Стернальна пункція, звісно, не є рутинною процедурою при даному виді анемії, але може надати достовірну інформацію про її наявність:
– аномальний мегалобластний еритропоез та інтрамедулярний гемоліз;
– наявність гігантських метамієлоцитів і гігантських паличкоядерних гранулоцитів з гіперсегментованими ядрами;
– великі мегакаріоцити з багаточасточковими ядрами.

Фізіологічна жовтяниця – це абсолютно нормальний транзиторний стан новонародженого, що виникає через фізіологічне руйнування еритроцитів, внаслідок чого утворюється білірубін з виділеного гемоглобіну; не супроводжується жодними порушеннями стану дитини, і, як правило, зникає на 7-10 день життя.

Аденоміоз матки – це захворювання, при якому ектопована ендометріальна тканина інфільтрує прилеглі шари міометрію. Це, як правило, викликає дифузне збільшення матки (кулясте збільшення матки). Достовірної причини даного захворювання досі не з’ясовано, але факторами ризику можуть бути: перев’язка маткових труб; аборт; часті пологи; хірургічні втручання в порожнині матки (наприклад, видалення міоми). Основним симптомами є матка, що може збільшуватись в розмірі вдвічі-втричі, але зазвичай не перевищує розміру матки на 12 тижні вагітності; рясні менструації або аномальні маткові кровотечі; болісні чи нерегулярні менструації; передменструальний тазовий біль та відчуття тяжкості або дискомфорту в ділянці таза.

Кореляція – це визначення взаємозв’язку між певним причинним фактором та явищем. Тут наведено тютюнопаління як причинний фактор та злоякісні новоутворення легенів як вище. Чим більший буде показник кореляції, тим, відповідно, буде сильніший взаємозв’язок між явищем та причинним фактором.

Згідно рекомендацій, показом до непрямого масажу серця є ЧСС < 60/хв після 30 секунд ефективної ШВЛ. Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії. Після кожних 45-60 с непрямого масажу серця повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі. Припиняють НМС, якщо ЧСС становить > 60 ударів за хвилину.
Ліки рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 45-60 с, ЧСС залишається менше 60 за 1 хв. Адреналін застосовується здебільшого в/в, ендотрахеальне застосування менш ефективне.

“Гавкаючий кашель” при змінах в крові, характерних для вірусного запалення, при нормальному рівні кальцію (що виключає спазмофілію) – типова картина для гострого обструктивного ларингіту, який в більшості випадків викликається вірусом парагрипу. Дане захворювання зустрічається у дітей до 5 років і має характерну клініку через специфічну лійкоподібну форму гортані у даному віці. І без того достатньо вузький просвіт звужується ще більше через запальний набряк, результатом чого стає стан, який раніше називали “несправжнім крупом” – інспіраторна задишка, осиплість голосу, залучення додаткових м’язів при диханні.

Системна склеродермія — захворювання із характерною особливістю — склерозом, ущільненням, тканин. В загальному, спочатку тканина набрякає, потім наступає її склероз і атрофія.

Тепер до тесту. Ускладнення ковтання твердої їжі — малоспецифічна ознака, що може свідчити як про пухлини, так і про сторонні тіла стравоходу. Далі шкіра кистей гладка та щільна. Схоже на склероз. Набряк проксимальних суглобів кистей рук — ще один із симптомів, характерних для склеродермії. (Набряк — склероз — атрофія). Гамма-глобуліни підвищені — як неспецифічна ознака імунологічного процесу. Підвищена ШОЕ також дана, як ознака запалення. Все разом найбільш характерне для склеродермії.

Виділяють так званий CREST – синдром. (Кальциноз, синдрмо Рейно, дисфункція стравоходу, склеродактилія, телеангіоектазії). Допомагає у запамʼятовуванні клініки склеродермії.

Згідно наказу від 15 лютого 2006 р. № 144, у жінки прямі покази до переривання вагітності внаслідок наявності в неї декомпенсованого важкого цукрового діабету з ускладненнями (ретинопатія ІІ ст). Подальші спроби виношувати дитину призведуть до виникнення діабетичної фетопатії, що проявляється макросомією, збільшенням розмірів внутрішніх органів (кардіомегалія, гепатоспленомегалія), багатоводдям, що може закінчитись мертвонародженнями, які вже виникали у вагітної раніше.

Позитивна проба Манту яскраво натякає нам про етіологію спондиліту. Досить типовою є і клініка: туберкульозний спондиліт характеризується високою інтенсивністю деструктивних процесів, через що запальний процес часто поширюється за межі хребта. При цьому вражаються інші хребці, розвиваються холодні абсцеси, в подальшому – холодні натічні абсцеси внаслідок розповсюдження у міжм’язовому просторі.

Сеча кольору “кока-коли” – це своєрідний тригер для вибору саме нефритичного синдрому, оскільки це симптомокомплекс при гломерулонефриті, який характеризується значною гематурією, артеріальною гіпертензією (у дитини АГ
згідно перцентильної таблиці вік/АТ) та незначною протеїнурією (значно меншою, ніж при нефротичному синдромі).

Пацієнт перехворів на ентеровірусну інфекцію + нам дана інформація, що це не стрептокок (титр АСЛО в нормі). А також дані ЕКГ-ознаки міокардиту. Тому найбільш імовірний — вірусний міокардит.

Ознаки міокардиту:

ЕКГ-зміни еволюціонують: вони можуть як погіршуватися при погіршенні стану пацієнта, так і зникати аж до повної нормалізації ЕКГ на фоні лікування.

зміна ST-T у грудних відведеннях: може спостерігатися зниження амплітуди або інверсія Т, депресія сегмента ST;

синусова тахікардія;

порушення ритму, провідності, подовження інтервалу QT;

Гнійний гідраденіт — це гнійне запалення апокринних потових залоз в пахвових ямках, яке спричинює золотистий стафілокок, наслідком якого є утворення рубців у пахвинних западинах, паху, навколо сосків і заднього проходу. Діагноз ставиться клінічно: поява в товщі шкіри вузлоподібних утворень з чіткими контурами, різко болючих при пальпації, що в подальшому можуть ускаднюватись до абсцесу.

Оскільки у дитини фебрильні судоми, що тривають більше 5 хвилин, введення спазмолітика обов’язкове (в даному випадку лоразепам). Якщо лоразепам не допомагає, розглядається внутрішньовенне введення фенобарбіталу, вальпроату або леветирацетаму. Якщо б симптоми тривали менше 5 хв, можна було б розглянути лише підтримуючу терапію без спазмолітиків.

Основна задача – навчитись відрізняти дві небезпечні зоонозні інфекції: чуму і туляремію.
При чумі шкіра над бубонами натягнута, блискуча, червона, з часом стає багряно-синюшною. Сам бубон нерухомий, різко болючий при пальпації. Загальний стан дуже важкий, температура підвищується до 39,5 – 40 С, обличчя одутле, гіперемоване, ін’єкція судин кон’юктиви.
При туляремії загальний стан хворого дещо легший, бубон малоболючий або безболісний, рухомий, має чіткі контури, без змін вищерозташованої шкіри.

Найкращий спосіб уникнути помилки – орієнтуватись не по цифрам показників, а по відсотку варіації. Де більший відсоток – там і більше різноманіття ознаки (23% ШОЕ проти 6% загального білка крові).

Лактостаз — стаз молока + субфебрильна температура. Серозний мастит — стаз молока + фебрильна температура.

Гангренозний мастит — важка форма маститу, яка характеризується розвитком ускладнень (сепсис, тромбоз, некроз)

Абсцедуючий мастит — як правильна відповідь не зустрічається. Має бути порожнина, обмежена твердою капсулою. Пальпаторно буде спостерігатись флуктуація рідини в порожнині абсцесу.

Багато мікроелементів (калій, кальцій, натрій) є конкурентними є конкурентними антагоністами деяких радіонуклідів (наприклад, стронцій-90 і цезій-137). Наприклад, дефіцит кальцію в їжі сприяє накопиченню стронцію в організмі. Тому для запобігання всмоктування стронцію-90 необхідно додати в раціон багаті на кальцій продукти: молоко і молокопродукти, м’ясо, яйця, фрукти та овочі).
В свою чергу, конкурентом іншого поширеного радіонукліду – цезію-137, який створює небезпеку внутрішнього опромінення, є калій. Підвищене надходження в організм калію з такими продуктами як баклажани, зелений горошок, картопля, помідори, кавуни, також може знизити накопичення радіоактивного цезію в критичних органах.

Гістеросальпінгографія або лапароскопія нам необхідні, оскільки ми підозрюємо непрохідність маткових труб. Факторами ризику при цьому ми називаємо розлитий перитоніт та пов’язане з ним оперативне втручання, оскільки внаслідок важкого запального процесу в трубі є висока ймовірність виникнення спайок, що не дають нормальному сперматозоїду запліднити яйцеклітину.

Розпізнаємо ботулізм:
– вживання копченої свинини домашнього приготування, яка була контамінована (забруднена) спорою Cl. Botulinum та ймовірно зберігалась в умовах без доступу кисню, що сприяло переходу збудника у вегетативну форму та виробленню токсину;
– порушення салівації як один з найбільш частих і ранніх симптомів;
– ознаки очного варіанту ботулізму: розширені зіниці, млява реакція на світло, птоз, горизонтальний ністагм.

– І ступінь (опіки легкого ступеня) – гіперемія повік і кон’юнктиви, поверхневе помутніння або ерозія рогівки;

ІІ ступінь (опіки середньої тяжкості) – утворення пухирів на повіках, поверхневих плівок на кон’юнктиві, які легко знімаються, помутніння рогівки з ураженням епітелію та строми;

ІІІ ступінь (важкі опіки) – некроз шкіри повік, глибокі плівки на кон’юнктиві, які не знімаються, глибоке помутніння рогівки по типу ”матового скла”, порушення райдужки, циліарного тіла, кришталика з можливим розвитком катаракти.

Ураження займає до половини площі очного яблука;

ІV ступінь (особливо важкі опіки) – глибокий некроз шкіри , кон’юнктиви, склери і рогівки, яка виглядає як ”порцелянова”. Часто розвиваються зрощення між кон’юнктивою склери та повік (симблефарон), ірідоцикліт, вторинна глаукома, ендофтальміта.

Анкілозуючий спондиліт — його основною особливістю є ураження суглобової щілини сакроілеальних зчленувань, двобічний сакроілеїт.

Скутість, ригідність, біль в крижах, попереку, окрім цього є прояви периферичної форми спондилоартриту (може бути аксіальна і периферична форма) — говорять про активну фазу хронічного анкілозивного спондиліту.

Ні одне захворювання із вищеперерахованих варіантів, окрім анкілозуючого спондиліту не має такого особливого ураженння суглобових щілин сакроілеальних зчленувань.

В даному тесті на додачу до клініки дані позитивні результати дослідження на HLA-B27-антиген. Та МРТ попереково-крижового відділу, в заключенні якого є двобічний сакроілеїт 2 ст. Ці лабораторні і інструментальні ознаки є достовірними і специфічними ознаками анкілозуючого спондилоартриту.

Позитивний епідеміологічний анамнез (поїздка в Судан), патогномонічні симптоми (блювання фонтаном, випорожнення кишечника, що нагадують рисовий відвар), ознаки важкого зневоднення свідчать про наявність у хворого холери. Ключовим і життєво важливим моментом лікування буде не етіотропна терапія антибіотиками (хоча вона також рекомендована), а терміновне в/в вливання  кристалоїдів внаслідок розвитку гіповолемічного шоку у пацієнта (к-сть необхідної рідини вираховуються за формулою Коена або Філіпса).

Визначаємо надані в тесті ознаки сепсису:
– T тіла більше 38,0 С
– Тахікардія більше 90/хв
– Тахіпное більше 20/хв
Додаємо до цього основну ознаку шоку – сепсис-індуковану гіпотензію нижче 90 мм. рт. ст. та отримуємо цілісну картину септичного шоку.

Зважаючи на описані симптоми та анамнез, можна зробити висновок, що хвора страждає на гіпотиреоїдну фазу аутоімунного вузлового зоба. Зважаючи на попередній діагноз аутоімунного вузлового зоба і наявність ознак гіпотиреозу (мерзлякуватість, сонливість, слабкість, набір ваги, суха і бліда шкіра, захриплість голосу, брадикардія, закрепи), основним методом лікування є замісна терапія тиреоїдними гормонами, основним з яких є L-тироксин (у початковій дозі 12,5 мкг на добу,
збільшуючи її вдвічі кожні 2 тижні до досягнення стійкого клінічного еутиреозу).

Для пневмотораксу, серед перерахованих характерно коробкового звуку і відставання правої половини грудної клітки при диханні. Дані симптоми обумовлені порушенням цілості вісцерального листка плеври. Повітря проникає із кожним дихальним рухом в плевральну порожнину через дефект завдяки відʼємному тиску у плевральній порожнині. В свою чергу повітря і має коробковий звук при перкусії грудної клітки. Воно забирає простір в плевральній порожнині у легені. Відповідно, легеня не може повністю розправитися, що і призводить до вищеописаних симптомів.

Описані симптоми, такі як біль у правій нирковій ділянці, макрогематурія протягом усього акту сечовипускання, слабкість, втрата апетиту, еластичне утворення в правій нирковій ділянці, а також наявність атипових клітин в аналізі сечі, значно підвищена ШОЕ, вказують на ймовірну наявність пухлинного процесу в нирці.
Це захворювання часто супроводжується гематурією, а також може викликати загальну слабкість і зниження апетиту через інтоксикацію, пов’язану з пухлинним процесом. Додаткові дослідження, такі як ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія нирок, можуть підтвердити діагноз.

Комбінація печії та болю в епігастрії дає привід замислитись, чи немає у пацієнта виразової хвороби. В діагностиці виразки шлунку і ДПК ФГДС — метод номер один. Ми маємо здатність оглянути ВСІ верхні відділи ШКТ. (стравохід, шлунок, дванадцятипалу кишку (ДПК)), взяти біопсію ураженого органу для обстежень.

Тобто ФГДС — золотий стандарт в діагностиці виразки шлунку і ДПК.

Так як цей метод інвазивний, неприємний для хворого, він проводиться не в першу чергу. Але, якщо слідувати питанню: “найбільш інформативний”, то відповідь ФГДС.

З умови тесту маємо пацієнта із обтяженим спадковим кардіологічним анамнезом. “Наявність систолічного шуму в серці, гучність якого збільшується при зміні положення тіла” говорить про звуження просвіту аортального отвору. Те, що шум чути в серці, а не в якійсь певній точці аускультації, означає, що це вада серця важка і значна.

Норма стінки ЛШ — 5 мм, в умові у пацієнта 15 мм.

Пригадуємо, що при фізичному навантаження пацієнти із ГКМП (це найбільш імовірний діагноз у даного пацієнта) раптово втрачають свідомість, у них розвивається фібриляція шлуночків, яка приводить до раптової смерті.

У дівчинки яскраво виражена хорея – один з великих критерії ревматичної лихоманки, що трапляється у 10-15 % хворих на дане захворювання: 1) часті ангіни в анамнезі, 2) частіше розвивається у жіночої статі; 3) характерні клінічні прояви зі сторони ЦНС: порушення координації рухів, гіпотонії м’язів; 4) поступовий початок. При інших наведених захворюваннях прояви зі сторони ЦНС є рідкісним явищем, а діагнозу вегето-судинної дисфункції більше не існує.

Пацієнтка в анамнезі хворіла на туберкульоз. Хвороба Адісона часто виникає у хворих на туберкульоз, тому що туберкульозні гранульоми часто локалізуються в наднирниках. Мікобактерії, потрапляючи в наднирники, руйнують навколишню структуру. Як наслідок, виникає гіпокортицизм.

У пацієнта низький тиск, низький рівень натрію, гіперкаліємія. Це можуть бути ефекти від низького рівню кортизолу. Клінічно гіперпігментація. Подібна клініка зустрічається при наднирниковій недостатністі, або хворобі Адісона.

Для дерматоміозиту найбільш характерні 2 симптоми:

Червоні круги під очима (еритематозний висип), (геліотропний висип), на ліктях, шиї і слабкість верхнього плечового поясу. Слабкість плечового поясу, яка проявляється тим, що пацієнтка не може розчісатись, іноді слабкість тазового поясу.

КФК (креатинфосфокіназа) — внутрішньоклітинний фермент багатьох клітин, зокрема, міоцитів. Неспецифічний маркер, проте, у комбінації із клінікою допомагає запідозрити дерматоміозит.

Звертаємо увагу на вагу жінки. Анестезіологу необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів жінці, у якої є надмірний розвиток жирової клітковини, зокрема і навколо дихальних шляхів. Що можна зробити? Поставити трубку, яка б не спадалася, прямо в гортань. Далі по дихальним шляхам трахея та бронхи мають свої напівкільця, тому триматимуть форму, а відповідно і забезпечать прохідність дихальних шляхів самостійно.

Вакцина БЦЖ – одна з двох вакцин, яка повинна бути введеною ще в пологовому будинку. Оскільки дитина народилась доношеною, то і вакцина повинна була  обов’язково введеною на 3-5 день життя.

У тесті не маємо достовірно підтвердженого вогнища інфекції. Але, враховуючи те, що пацієнт був прооперований з-приводу панкреонекрозу, тобто були створені ворота для інфекції, запідозрюємо інфікування рани. Додатково з умови тесту. маємо інші ознаки сепсису, такі як температура, енцефалопатія, лейкоцитоз. Тому правильний варіант — сепсис.

Маємо інформацію про те, що захворюванню 8 років, зараз пацієнту гірше, а значить, захворювання в стадії загострення, і захворювання повʼязане із підшлунковою, (те, що саме повʼязане із підшлунковою, говорять 4 позитивні авторські симптоми і блискучий смердючий кал, що є проявом зовнішньосекреторної недостатності підшлунокової залози).

В результаті маємо синдром мальдигестії (блискучий, з неприємним запахом кал), біль в ділянці підшлункової залози, що говорить про гострий процес. Так як є стаж хвороби 8 років, то обираємо варіант із хронічним панкреатитом. У першу зміну 2021 року важливою зміною також буде те, що додатково до правильної відповіді обираємо стадію «загострення».

Розрізняють 4 ступені травматичного шоку:

І стадія: блідість шкіри та слизових оболонок, ясна свідомість ясна (допускається легка загальмованість), знижені. Пульс 90-100 на хвилину, систолічний АТ не нижче 100 мм рт. ст.

ІІ стадія: більш виражені загальмованість та млявість, акроціаноз. Шкіра вкрита липким потом, прискорене та поверхневе дихання. Зіниці розширені. Пульс 120-140 на хвилину, САТ 80-70 мм рт. ст.

ІІІ стадія: тяжкий стан постраждалого, свідомість збережена. Виникають блювання, мимовільні сечовиділення та дефекація. Відсутність реакції на больові подразники. Шкіра землисто-сірого кольору, вкрита холодним липким потом, виражена синюшність губ, носа та кінчиків пальців. Пульс 140-160 на хвилину, АТ < 70 мм. рт. ст. Дихання поверхневе, часте, іноді уповільнене.

IV стадія: Свідомості немає. Пульс і АТ не визначаються. Звук серця стає приглушеним. Дихання агональне.

Норма калію приблизно така ж як і норма цукру — 3,5-5,5. При гіперкаліємії серце зупиняється. Додатковою інформацією є те, що при гіперкаліємії серце зупиняється в діастолу.

Критерії гіперкаліємії: підвищення амплітуди і звуження зубців Т, скорочення інтервалів QT розширення комплексів QRS, сплощення зубців Р, подовження інтервалу PQ; при цьому в першу чергу краще звертати увагу на зубець Т, так як першим змінюватиметься саме він.

Найбільш значущі порушення в роботі серця: порушується проведення збудження, внаслідок чого розвивається шлуночкова фібриляція, аномально повільний серцевий ритм, асистолія (зупинка серця в діастолі).

Антифосфоліпідний синдром — це хронічне аутоімунне захворювання, яке проявляється підвищеним тромбоутворенням, викиднями, наявністю специфічних антитіл в крові (вовчаковий антикоагулянт, антикардіоліпіновів антитіла, антитіла проти бета 2 глікопротеїду 1).

Клінічно тромбоз може виникнути будь де. Від головного мозку до, частіше, глибоких судин нижніх кінцівок. Можуть рости вегетації на клапанах серця, може бути ТЕЛА, інфаркт нирки, тромбоз судин сітківки, як наслідок миттєва сліпота. Клініка в тесті, а також результати лабораторних методів досить типові

Для раку передміхурової залози характерна щільна та бугриста консистенція пальпованого пухлиноподібного утворення. Вона знаходитиметься в одній з часток.

Для хронічного простатиту характерне збільшення обох долей простати.

Доброякісна гіперплазія парауретральних залоз (аденома простати). Для ДГПЗ характерна щільно-еластична консистенція залози, її рівномірне збільшення з чітким відмежуванням від оточуючих тканин, неболючість, згладженість серединної борозни, рухливість стінки прямої кишки над простатою.

Ключовим моментом в діагностиці целіакії є поява симптомів після введення в раціон манної каші, багатої на глютен. Під впливом глютену утворюються специфічні антитіла (до тканинної трансглютамінази типу 2, антиендомізіальні, до дезамінованих пептидів гліадину), розвивається аутоімунна запальна реакція, яка призводить до атрофії ворсинок слизової оболонки тонкого кишківника. Виникає симптоматика, характерна для синдрому мальабсорбції у дітей: припинення набору ваги, здутий напружений живіт, шум плеску, пінисті смердючі випорожнення, велика кількість нейтрального жиру в стулі.

Зверніть увагу на вік дівчинки. На гострий бронхіоліт найчастіше хворіють діти до 2 років життя, частіше в 3-6 місяців. Бронхіоліт – вірусне захворювання, тому значних змін зі сторони крові ми тут не бачимо. Для цього захворювання характерний розвиток дихальної недостатності, чим і пояснюється наявність роздування крил носу та періоральний ціаноз. Аускультативно характерна наявність візингу (тобто свистячого дихання), або великої кількості дрібноміхурцевих хрипів. І нарешті, маємо властиві для бронхіоліту ознаки бронхообструкції, а саме підвищену прозорість легеневих полів та низьке стояння діафрагми.

Тіні Гумпрехта – це залишки зруйнованих недозрілих лімфоцитів, що утворюються лише при приготуванні мазка крові. Чим їх більше, тим відповідно більший ступінь руйнації та більша концентрація незрілих лімфоцитів, що буде визначати важкість перебігу. Додатковою підказкою є величезний лейкоцитоз за рахунок великої кількості лімфоцитів (в нормі концентрація лімфоцитів не перевищує 37%).

Часті болісні сечовипускання, наявність лейкоцитурії та еритроцитурії, слизу в сечі свідчать про наявність інфекції сечовивдіних шляхів (циститу). Потрібно запам’ятати, що 80% усіх ІСС спричинені умовно-патогенною E. coli, що, потрапляючи в уретру, підіймається сечовивідними каналами та вражає нирки та/або сечовий міхур (можливі також гематогенний та лімфогенний шляхи передачі, але вони більш рідкісні).

Гіпертонічний криз — це раптове підвищення артеріального тиску від нормального чи підвищеного, що супроводжується посиленням симптомів з боку органів-мішеней та органів вегетативної нервової системи (в даному випадку це сильний головний біль, нудота, блювання).

Неускладнений — коли вже є нудота, але ще нема блювоти. Ускладнений:

Блювотою, ТІА, інфарктом, ГСН, ГНН, порушенням зору, втрата свідомості.

Ускладнений — блювота!!!

Найкращою тактикою при кровотечі з варикозно розширених вен буде прикласти до рани гемостатичну губку (або складену в кілька шарів тканину), далі стерильну марлеву серветку і еластичний бинт з наступним наданням кінцівці підвищеного положення. Підвищене положення кінцівки сприяє відтоку крові від зони пошкодження, а стерильна стискаюча пов’язка допомагає зупинити кровотечу і запобігти інфекції. Операція Троянова-Тренделенбурга та Z-подібний шов є хірургічними методами лікування і не можуть бути виконані як перша допомога.

Клінічно у тесті описаний токсичний епідермальний некроліз. Це реакція гіперчутливості , частіше, на ліки, що проявляється відшаруванням епідермісу, некрозом і ерозіями різних ділянок тіла, ураження більше 30% поверхні епідермісу та видимих слизових оболонок. Патогенез не вивчений до кінця. Лікують у реанімації через важкий стан хворого, ризик приєднання інфекції через шкіру та розвиток поліорганної недостатності.

З умови звертаємо увагу на дві речі. В першу чергу, що є симптоми перелому (неможливість самостійно пересуватися, позитивний симптом прилиплої пʼяти, поза жаби). По-друге, що садна і набряк мʼяких тканин в проекції симфізу та горизонтальної гілки лобкової гілки праворуч. Поєднавши місце отримання саден та той факт, що у пацієнта є ознаки перелому — обираємо правильний варіант.

Абсолютні ознаки перелому:

Посилення болю у місці травми при навантаженні на вісь кості.

Укорочення кінцівки

Деформація кінцівки в місці перелому

Поява патологічної рухливості у місці травми.

Кістковий хруст (крепітація відламків)

Основна функція кардіотокографії, тобто синхронного електронного запису серцевого ритму плода та скорочень матки, є вчасне виявлення дистресу плода – стану, що є показом до екстреного розродження. Основними параметрами, що визначає КТГ, є: базальна ЧСС, варіабельність ЧСС, наявність і тип тимчасових змін базальної ЧСС у вигляді акцелерацій та децелерацій.

Для розпізнання поліомієліту є одна дуже важлива ознака – поява парезів, паралічів та гіпотонії м’язів відбувається уже після нормалізації температури тіла. Сама паралітична форма поліомієліту складається з 4 послідовних етапів: передпаралітичний, парлітичний, період відновлення та резидуальний. Передпаралітичний період характеризується підвищенням температури тіла, інтоксикацією, диспептичними проявами (нудотою, блюванням, проносом), появою слабопозитивних менінгеальних ознак, Надалі, після нормалізації температури, настає паралітичний етап із розвитком характерних для поліомієліту асиметричних паралічів, що супроводжуються атрофією уражених м’язів, деформацією кісток, контрактурами суглобів. Цей період триває до 2 тижнів, після чого настає фаза відновлення.

Підозрюється передозування інсуліном. Так як про запах ацетону в тесті нічого не вказано, дихання нормальне (якби була гіперглікемічна кома, було б дихання Куссмауля), а також шкіра волога, підвищений тонус мʼязів кінцівок, попередньо думаємо про інсулінову, гіпоглікемічну кому.

Якщо є надлишок інсуліну, недостача глюкози — використовують введення глюкози внутрішньовенно для підвищення рівня цукру в крові.

Трупні плями — ознака біологічної смерті. Повернути людину до життя після настання біолоігчної смерті неможливо.

Додаткові ознаки біологічної смерті: помутніння і висихання рогівки; наявність симптому «котяче око»; охолодження тіла; трупне заклякання.

“Індивідуальна карта вагітної і породіллі” – ф. N 111/о заповнюється на кожну вагітну, яка звернулась в жіночу консультацію з метою збереження вагітності.

В карту заносяться паспортні дані, відомості анамнестичного характеру (особливо детально про перебіг і результати попередніх вагітностей), дані про стан здоров’я жінки до звернення в консультацію, результати загального і спеціального акушерського обстеження, висновок терапевта і інших спеціалістів про стан здоров’я вагітної. При повторних відвідуваннях – скарги, дані об’єктивного дослідження і призначення записуються в спеціальний розділ карти. Ці дані дають можливість простежити динаміку ряду об’єктивних показників стану вагітної і плода, а також прийняті заходи в випадку відхилення їх від норми.

Після зняття жінки з диспансерного нагляду карта за підписом лікуючого лікаря і завідуючого консультацією поступає в архів жіночої консультації (пологового будинку).

Щоб легко розпізнати кишкові коліки, пам’ятайте “правило трьох”:
– кишкові коліки розпочинаються у віці 3-х тижнів;
– тривають близько 3 годин;
– захворювання проявляється в перші 3 місяці життя.
Також допомагають відрізнити коліки від гострої хірургічної патології строгий зв’язок з прийомом їжі та спокійний стан дитини між нападами, відутність клінічних ознак соматичної чи неврологічної патології, задовільний апетит та достатня прибавка маси тіла.

Проаналізуємо ситуацію: у дитини наявний рахіт, а отже, уже наявне порушення обміну кальцію у вигляді його недостатності. Далі дитина тривалий час перебуває на вулиці в сонячний день. В організм потрапляє велика кількість вітаміну D3, що призводить до пригнічення діяльності паращитоподібних залоз та підвищення активності остеобластів. Внаслідок цього відбувається перехід і так недостатньої кількості кальцію з крові в кістки, відбувається осифікація. Катастрофічне зниження кальцію в крові призводить до підвищення нервово-м’язової збудливості і виникнення судом. Виникають карпопедальні спазми, тобто тонічні скорочення м’язів стоп і кистей. Вітаю, ми розпізнали спазмофілію.

3,7,11 — це цифри на уявному циферблаті, що відповідають тим місцям в анусі, де знаходяться судинні або гемороїдальні вузли, при цьому людина має лежати на спині, із широко розставленими в боки ногами до лікаря.

Не хронічний, тому що немає кровотечі із місця випадіння цих вузлів. Іде гострий і болісний (з умови тесту) процес. Хронічний геморой менше болить і більше кровить.

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА), також відомий як ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА). Основна його відмінність від дорослого ревматоїдного артриту у назві (виникає у дітей до 16 років). А також те, що в ЮРА частіше уражаються великі суглоби, а у дорослому ревматоїдному артриті — дрібні суглоби кистей рук і ніг. Серед критеріїв професора Долгополова (1979 рік) є ще біль в шийному відділі хребта. Така сама діагностика, лікування.

Тому в данному тесті необхідно звернути увагу на суглобовий синдром і на вік пацієнта.

Ревматоїдний фактор (РФ), при цьому, може бути як позитивним, так і негативним, так як РФ не є критерієм встановлення діагнозу РА або ЮРА. РФ дає інформацію про те, чи РА чи ЮРА є серопозитивним (якщо є РФ) або серонегативним (якщо нема РФ).

Помилка в тесті. Поєднана дія – сумарна дія кількох чинників різної природи (наприклад, фізичний + хімічний, хімічний + біологічний). Комбінована дія – сумарна дія кількох чинників одинакової природи (наприклад, одночасна отруйна дія двох хімічних сполук). Вібрація – фізичний чинник, чадний газ – хімічний. Тому правильна відповідь – поєднана дія, а не комбінована.

Орієнтуйтесь по клітинам Рід-Штернберга. Це онкотичні клітини, виявлення яких в біоптаті лімфовузлів є основним діагностичним критерієм лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу), є клітинами-попередниками В-лімфоцитів, мають більший розмір, багато ядер, можуть мати до двох великих ядерець (чим схожі на “очі сови”), або 5-8 дрібних; живуть довше за лімфоцити і гинуть шляхом муміфікації. Концентрація цих клітин може варіюватись залежно від гістологічного варіанту, але суть залишається однією й тією ж.

Звертаємо увагу на формулювання варіантів відповідей. Флегмона орбіти і абсцес повіки. Якби абсцес був орбіти, то визначити з умови тесту, яка правильна відповідь поміж цих двох варіантів було б набагато важче. Так як ми маємо справу із гнійними утвореннями різних анатомічних структур, то визначитися із правильною відповіддю стає простіше. Набряк обох повік. Тому флегмона орбіти.

Побічним ефектом прийому спіронолактону є гінекомастія.

Механізм виникнення гінекомастії повʼязаний із тим, що спіронолактон підвищує рівень пролактину, знижує рівень тестостерону.

У еплеренону (препарат тієї ж групи) такого побічного немає.

Додатково побічні ефекти спіронолактону: зниження лібідо, еректильна дисфункція, гінекомастія (у чоловіків), болючість молочної залози, збільшення молочної залози, менструальні порушення (у жінок, включаючи дозозалежну аменорею), безпліддя.

При шизофренії призначають антипсихотики (нейролептики). Вони пригнічують вищу нервову діяльність, усуваючи при цьому маячіння (думки про стеження сусідів), галюцинації (голоси в голові) та інші прояви психозу, не змінюючи при цьому свідомість.

Тест на знання побічних. Амлодипін викликає набряки на гомілках. Набряки нижніх кінцівок є частим небажаним ефектом застосування амлодипіну і пов’язані з розширенням периферичних артерій дрібного калібру. Щодо раміприлу (іАПФ). Він також розширяє судини, але його дія саме на артерії дрібного калібру не така виражена, як саме у амлодипіну. Окрім амлодипіну із тієї ж групи препаратів є лерканідипін. Він не викликає набряки нижніх кінцівок. Тобто набряки на гомілках більше є особливістю амлодипіну.

Згідно із законом №46 “Про затвердження Переліку важких робіт і робіт із шкідливими і небезпечними умовами праці, на яких забороняється застосування праці неповнолітніх”, особи, які не досягли 18 років, не можуть бути залучені для роботи в  рентгенівських (в  тому  числі флюорографічних)  установах  та  структурних підрозділах.

Обʼєктивно бачимо симптоми гіпертиреозу. Перебої в роботі серця, зниження ваги. На фоні ГРВІ тут ключова фраза. ГРВІ і взагалі вірусні інфекції частіше викликають підгострий тиреоїдит. Бактеріальні інфекції частіше викликають гострий тиреоїдит. Так як пацієнтка перенесла ГРВІ, то обираємо підгострий, а не гострий тиреоїдит.

Дані терміни необхідно просто вивчити, тому розглянемо їх пояснення (кожен з них може зустрітись на КРОЦі).
Антагонізм – сумісний ефект менший від суми ефектів кожного з компонентів.
Потенціювання – сумісний ефект більший від суми ефектів кожного з компонентів.
Комплексна дія – певний фактор (наприклад, хімічна отрута), надходить в організм водночас різними шляхами (перорально, через дихальні шляхи, через шкіру).
Поєднана дія – сумарна дія кількох чинників різної природи (наприклад, фізичний + хімічний, хімічний + біологічний).
Комбінована дія – сумарна дія кількох чинників одинакової природи (наприклад, одночасна отруйна дія двох хімічних сполук).

Типова клініка ТІА (транзиторна ішемічна атака)

ТІА — це стан-передвісник великого інсульту в майбутньому. ТІА не має великих і катастрофічних наслідків для здоровʼя, в порівнянні із інсультом. ТІА може перейти в інсульт. Якщо при ТІА виникає видимий на КТ головного мозку некроз, то це називається інсульт. Так як у пацієнта в тесті стан відновився до нормального через короткий час, можемо констатувати ТІА, а не інсульт.

За ВООЗ ТІА не може тривати більше 24 годин. Але більшість ТІА проходить через декілька хвилин, до години-двох.

Нам потрібно проводити диф. діагностику між пʼятьма захворюваннями ЩЗ.

Спростимо собі задачу до трьох варіантів за допомогою результатів УЗД – “утворення розмірами 2×3 см”. Таким утворенням, серед запропонованих варіантів, може бути або кіста, або рак, або вузол.

Далі бачимо, що клінічно у пацієнта гіпертиреоз. Виключаємо кісту, як утворення, що не продукує гормони.

Більш характерним для клініки гіпертиреозу є вузол.

Кальцинати зустрічаються як при вузловому зобі, так і при раку ЩЗ.

На підставі ультразвукового дослідження не можна однозначно визначити, чи є ураження злоякісним, але виявлення гіпоехогенних змін неправильної форми з нерівними контурами, мікрокальцифікаціями, посиленим кровотоком у вузлі, що супроводжуються збільшенням шийних лімфатичних вузлів, повинні наводити на думку раку ЩЗ. Так як ми займаємося постановкою найбільш вірогідного діагнозу, а не остаточного і вірного, то обираємо варіант із вузлом, бо таких змін в тесті не було описано.

У 2019 році був подібний тест із шахтарем і підвищеним вмістом вугільного пилу. Але тут працівник ливарного цеху і підвищена концентрація кварцевого пилу. Зі шкільного курсу хімії, памʼятаємо, що силіцій це елемент, багато молекул якого разом із киснем утворюють такий мінерал як кварц. Таким чином можна асоціювати назву пневмоконіозу — силікоз. Згідно умови тесту, концентрація кварцевого пилу в 4 рази перевищує ГДК, що має наводити на думку, що симптоми з боку органів дихання найбільш імовірно повʼязані із силікозом.

Внутрішньопротокова папілома – доброякісна пухлина, що складається із залозистого епітелію (звідси і наявність сукровичних виділень), виникає у жінок віком 30-35 років, при периферичному розташуванні не виявляється при огляді. 

Норма осмолярності плазми крові 300 мОсм/л. Маємо 350. Це означає, що у крові іонів більше норми. Це буває тоді, коли людина отримала з їжею великий надлишок солі, або коли втратила багато води. Автори тесту надали додаткову інформацію про анамнез пацієнтки. У неї за 2 тижні до прийому була поліурія та полідипсія. Ці 2 фактори і дають нам право сказати, що у пацієнтки саме дегідратація.

Безпосередньою причиною виникнення гіперосмолярної коми у даної пацієнтки є різка дегідратація внаслідок поліурії. Відбувається затримка натрію в організмі.

Гіпернатріємія та гіперглікемія, а також хлориди, сечовина зумовлюють високу гіперосмолярність крові, порушують електролітний баланс в клітинах мозку, що зумовлює важку неврологічну симптоматику (коматозний стан).

Пацієнт має діагноз цирозу печінки. Те, що хворий переїв у ресторані, згідно умови тесту, має наводити на думку, що переїдання стало тригером для декомпенсації стану печінки. Потім, відповідно, протягом наступних 2 тижнів хворому ставало все гірше, (печінка не справлялась із усім аміаком, що накопичувався). Розвинулась печінкова недостатність, до неї додалась печінкова енцефалопатія через надлишок аміаку в крові, про яку нам клінічно говорить сонливість, запаморочення, порушення орієнтації у просторі.

З умови тесту: “При аускультації сонних артерій в точках біфуркації з обох боків вислуховується шум”. Цей шум говорить про структурну патологію сонних артерій. Як видно по варіантам відповіді — шиї тут стосується тільки УЗД судин шиї. Тому обираємо його.

Якщо звернути увагу за втрату зору на ліве око, можна подумати за КТ або МРТ. Але памʼятаємо про вартість цих обстежень. Краще почати із УЗД.

Спостерігаємо шок (тиск 80/40), анемічний синдром і синдром абдомінального болю разом із симптомами подразнення очеревини. Якщо проглянути запропоновані варіанти, то:

щодо останнього варіанту — також не було б такої вираженої анемії.

при каловому перитоніті не було б такої анемії, яка іде в комбінації із шоком, був би більш виражений больовий синдром;

при субкапсулярному розриві селезінки не було б такої вираженої анемії і перитоніту. Кров не потрапила б в черевну порожнину, відповідно, і не подразнювала б очеревину;

з-боку сечостатевої системи не маємо описаної клініки, а ми памʼятаємо, що нам потрібно обрати найбільш імовірний варіант, тому пошкодження нирки виключаємо;

Є 3 найбільщ поширені ознаки тампонади серця.

1. Низький тиск (виникає через тиск крові, що опинилася у перикардіальній порожнині, на міокард з усіх боків, таким чином не даючи міокарду розправитись і повноцінно наповнити свої порожнини новою порцією крові)
2. Високий пульс — виникає рефлекторно вторинно до низького тиску. Коли різко падає артеріальний тиск, виникає порушення кровопостачання тканин всього тіла, через що вмикається пристосувальний механізм тахікардії для забезпечення виживання організму.
3. На кардіограмі з часом поступове зниження вольтажу зубців. При записі від 30 секунд і більше, порівнюючи амплітуду одних і тих же зубців у комплексах на початку кардіограми і на її кінці — буде спостерігатись поступове зменшення амплітуди зубців, що в ідеальних умовах та за відсутності медичної допомоги приводить до ізолінії і, відповідно, асистолії міокарду.

Повертаючись до тесту — у пацієнта шоковий стан, необхідна невідкладна допомога, інакше — пацієнт скоро загине. Зазвичай використовують пункцію перикарда (у випадку, коли немає дефекту стінок міокарда). Але так як ми маємо справу із порушенням герметичності камер серця через ножовий поріз серця, якщо ми заберемо кров із перикардіальної порожнини, ми стикнемося з тим, що скільки б крові ми не забирали методом пункції, в перикард натікатиме нова порція крові. Тому необхідна невідкладна реконструктивна операція на серці. Грубо кажучи — потрібно закрити дефект у серці, щоб кров не виходила у перикард. Тому, обираючи між пункцією і торакотомією, обираємо торакотомію.

У даного пацієнта спостерігається ерозивна ГЕРХ. Так як ерозивна гастроезофагальна рефлюксна хвороба викликається через кислий рефлюкс з шлунка, з метою лікування рекомендується призначення ІПП, наприклад, омепразолу. З часом рН в стравоході нормалізується і ерозії загояться.

Маніфестний тиреотоксичний криз:

1. раптове посилення симптомів тиреотоксикозу з боку:

a) серцево-судинної системи (виражена тахікардія, можлива фібриляція передсердь, симптоми серцевої недостатності включно з шоком)

б) травної системи (нудота, блювання, діарея, біль у животі)

• гарячка >38-40°C
• зневоднення (йому часто передує період підвищеної пітливості)
• збудження, а іноді навпаки — підвищена сонливість і апатія, навіть кома; може розвиватися епілептичний статус.

Оскільки в даному тесті описується клініка гіпертиреозу, а також пацієнтка уже має історію хвороби по даному захворюванню найбільш вірогідним є тиреотоксичний криз. Варіант із гіпертонічним кризом не викликав би такої високої температури, такого частого пульсу, миготливу аритмію теж викликав би набагато рідше. Гіпертонічний криз не варто повністю виключати. Він міг розвинутися на фоні тиреотоксичного кризу. Але нам не просто так даний анамнез по щитовидній залозі, ми обираємо найбільш вірогідний варіант.