Критеріями пневмонії є: кашель, 38+ температура, рентгенологічно типова картина для пневмонії.

Кашель, температура, гнійне харкотиння, жорстке дихання з умови тесту — достатньо симптомів для встановлення попереднього діагнозу пневмонії. Нозокоміальна (госпітальна) вона тому що виникла пізніше ніж за 48 годин до поступлення в лікарню (на 8 день).

Високий кольоровий показник (1,45), анізоцитоз та пойкілоцитоз дають нам можливість запідозрити В12-дефіцитну мегалобластну анемію. Стернальна пункція, звісно, не є рутинною процедурою при даному виді анемії, але може надати достовірну інформацію про її наявність:
– аномальний мегалобластний еритропоез та інтрамедулярний гемоліз;
– наявність гігантських метамієлоцитів і гігантських паличкоядерних гранулоцитів з гіперсегментованими ядрами;
– великі мегакаріоцити з багаточасточковими ядрами

Ще один тест на запам’ятовування. Унікальний по своїй суті противірусний препарат, схожий за механізмом дії на ацикловір (інгібує вірусну ДНК-полімеразу) який застосовується лише при різних формах цитомегаловірусної інфекції і в дуже рідкісних випадках – при резистентних до ацикловіру герпевірусних інфекціях.

У пацієнта виник один з варіантів генералізованих судомних розладів — абсанс.

Типові абсанси полягають у втраті свідомості на 10-30 секунд з посмикуваннями повік; тонус аксіальних м’язів може знижуватись, а може залишатися незміненим.

Пацієнти не падають і не б’ються у судомах; вони раптово зупиняють своє заняття, а потім раптово продовжують займатися колишньою справою, без будь- яких проявів і не пам’ятаючи, що з ними трапився напад.

Без лікування антиконсвульсантами такі напади можуть повторюватися багато разів протягом дня.

З умови тесту: “При аускультації сонних артерій в точках біфуркації з обох боків вислуховується шум”. Цей шум говорить про структурну патологію сонних артерій. Як видно по варіантам відповіді — шиї тут стосується тільки УЗД судин шиї. Тому обираємо його.

Якщо звернути увагу за втрату зору на ліве око, можна подумати за КТ або МРТ. Але памʼятаємо про вартість цих обстежень. Краще почати із УЗД.

Кататонічний ступор — це загострення шизофренї. Такий хворий перебуває в ліжку, рухливо загальмований, контакт відсутній. На запитання не відповідає (мутизм), поза одноманітна, може залишатись тривало в одній незручній позі, пацієнт гіпомімічний, наявні симптом “хоботка”’, воскова гнучкість м’язів, симптом “повітряної подушки”’

Пацієнт має діагноз цирозу печінки. Те, що хворий переїв у ресторані, згідно умови тесту, має наводити на думку, що переїдання стало тригером для декомпенсації стану печінки. Потім, відповідно, протягом наступних 2 тижнів хворому ставало все гірше, (печінка не справлялась із усім аміаком, що накопичувався). Розвинулась печінкова недостатність, до неї додалась печінкова енцефалопатія через надлишок аміаку в крові, про яку нам клінічно говорить сонливість, запаморочення, порушення орієнтації у просторі.

Ревматоїдний артрит — хронічне аутоімунне захворювання із невідомою етіологією. Клінічно проявляється набряком, припухлістю, болем, обмеженням рухливості, локальним підвищенням температури проксимальних міжфалангових суглобів, пʼястково-фалангових суглобів, а також рідше інших кистей рук, ніг, іноді із захопленням крупніших суглобів. Дуже і дуже важливим нюансом є те, що усі 5 симптомів запалення НІКОЛИ не зустрічаються при ревматоїдному артриті в одній і тій же ураженій ділянці.

Ранкова скутість — це системний прояв ревматоїдного артриту. Проявляється, в першу чергу, скутістю пальців рук та ніг, в другу чергу — хребта і крупних суглобів.

Зверніть увагу на температуру тіла. Жодна з наведених хвороб, окрім остеомієліту, не дасть такої високої температури та гостроти процесу. При остеомієліті ж будуть превалювати важкий інтоксикаційний синдром, локальні ознаки запалення (набряк, флюктуація, сильний біль в кінцівці). При відсутності лікування захворювання легко переходить у септичні стани (септицемія та септикопіємія).

Гіпертонічний криз — це раптове підвищення артеріального тиску від нормального чи підвищеного, що супроводжується посиленням симптомів з боку органів-мішеней та органів вегетативної нервової системи (в даному випадку це сильний головний біль, нудота, блювання).

Неускладнений — коли вже є нудота, але ще нема блювоти. Ускладнений:

Блювотою, ТІА, інфарктом, ГСН, ГНН, порушенням зору, втрата свідомості.

Ускладнений — блювота!!!

Пацієнтка скаржиться на біль у сідниці, а саме у верхньо-зовнішньому квадранті лівої сідниці. Не є секретом те, що внутрішньомʼязові інʼєкції проводяться саме у цю ділянку. Пацієнтка якраз недавно проходила курс лікування з-приводу радикуліту, що і наводить на думку, що їй ці інʼєкції якраз і проводили. Тому і обираємо — післяінʼєкційний абсцес.

Сеча кольору “кока-коли” – це своєрідний тригер для вибору саме нефритичного синдрому, оскільки це симптомокомплекс при гломерулонефриті, який характеризується значною гематурією, артеріальною гіпертензією (у дитини АГ згідно перцентильної таблиці вік/АТ) та незначною протеїнурією (значно меншою, ніж при нефротичному синдромі).

Якщо в нас відсутній контакт з дитиною та мають місце тоніко-клонічні судоми, ми ОБОВ’ЯЗКОВО спершу проводимо КТ голови через підозру на підвищений внутрішньочерепний тиск, оскільки після виконання пункції може виникнути транстенторіальне чи мозочкове вклинення, що може призвести до коматозного стану, або й до зупинки дихання та серцевої діяльності. У випадку підтвердження підвищеного ВЧТ, як правило, дитина транспортується до відділення інтенсивної терапії та нейрохірургічного лікування у спеціалізованій лікарні.

Кісткова провідність звуку показує, чи уражене внутрішнє вухо. Якщо внутрішнє вухо (“кісткова провідність”) не уражене, а звукопроведення за даними аудіологічного дослідження порушене, то це свідчить про ураження структур, що знаходяться у середньому вусі, та безпосередньо відповідають за звукопровідність.

Звернемося до останніх рекомендацій GINA. Згідно з ним, якщо у пацієнта при загостренні бронхіальної астми відсутня відповідь на бета-2-агоністи короткої дії, йому призначають оесигенотерапію та системні глюкокортикостероїди (преднізолон) в дозі 1-2 мг/кг (макс. доза 40 мг), при погіршенні стану – госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Інші наведені у варіантах групи препаратів не застосовуються на жодному етапі невідкладної допомоги при загостренні бронхіальної астми.

Вакцина БЦЖ – одна з двох вакцин, яка повинна бути введеною ще в пологовому будинку. Оскільки дитина народилась доношеною, то і вакцина повинна була  обов’язково введеною на 3-5 день життя.

Резекція коарктації аорти з накладенням анастомозу “кінець в кінець”, або метод Кроуфорда, вважається ідеальним видом операції в дитячому віці, коли ще немає гіпоплазії та значного склерозування стінки аорти. У подібній ситуації проводиться протезування аорти синтетичним протезом, а також пластика місця звуження синтетичними матеріалами або лівою підключичною артерією. В крайньому випадку, ряду пацієнтів може бути здійснена балонна дилатація коарктації.

Позитивний симптом Пастернацького – очевидна ознака захворювання нирок. Лейкоцитурія при незначній протеїнурії та еритроцитурії, що супроводжується інтоксикаційним синдромом – все це характерно для гострого інфекційного запалення  нирок, тобто гострого пієлонефриту.

Звертаємо увагу на біль в ділянці лівого плечового суглобу, що посилюється при рухах. Підозрюємо або вивих або перелом. Далі по умові тесту бачимо сходинкоподібну деформацію та симптом клавіші (при натисканні на вивихнутий акроміальний кінець ключиці — після закінчення натискання останній повертається у вихідне положення). Симптом клавіші — це специфічний симптом вивиху акроміального кінця ключиці.

Абсолютні ознаки вивиху:

активні рухи неможливі, пасивні рухи – пружні

вимушене положення кінцівки

порушення конфігурації суглоба

суглобова головка пальпується поза суглобовою поверхнею

відносне (дислокаційне) вкорочення, подовження кінцівки

У протипоказаннях до метформіну є печінкова недостатність. Так як пацієнт має гостре захворювання печінки, що потенційно може призвести до печінкової недостатності, метформін необхідно відмінити. В таких умовах інакшого виходу, окрім призначення інсуліну, немає.

Маємо клініку абсцедуючого маститу. Наука хірургії говорить: бачиш гнійник — розкрий його. З практичної точки зору памʼятаємо, що антибіотики не проникають через капсулу абсцесу. Саме тому гнійники прийнято максимально розкривати, щоб у тканин була можливість очищатися як самостійно, так і за допомогою сторонньої допомоги.

Вузли, які виробляють надмірну кількість гормонів щитоподібної залози, захоплюють багато ізотопу й описуються в дослідженні як «гарячі» вузли.

«Холодні» вузли не накопичують ізотоп або накопичують його мало. «Гарячі» вузли дуже рідко є раком щитоподібної залози. Якщо вузол не накопичує ізотоп, це означає, що локально продукція тироксину нижча в цьому вузлі, ніж навколо нього. Таке зустрічається при зміні структури, а, відповідно, і функції клітин вузла, що є сутністю будь якого раку.

У даного пацієнта скарги на задишку та відчуття стискання у правій половині грудної клітки. Є фебрильна температура і кашель із гнійним харкотинням.

Акроціаноз вказує на дихальну недостатність. Дихальна недостатність компенсована, так як тиск і пульс не виходять за межі норми. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання, перкуторно в цій же ділянці тупість, аускультативно дихання відсутнє. Дані перкусії та аускультації наводять на думку, що в нижніх відділах плевральної порожнини є рідина, що характерно для плевриту. Між пневмонією та плевритом обираємо плеврит, хоча першопричиною його дійсно могла бути пневмонія, так як пацієнт хворіє понад тиждень.

Звертаємо увагу на професію пацієнта. Хворий працює в цеху з виробництва автомобільних акумуляторів. Зазвичай у виробництві акумуляторів використовується свинець. Бліда шкіра та слизові оболонки із сірувато-землистим відтінком, тремор пальців рук — це неспецифічні ознаки.

Основною патогномонічною ознакою отруєння свинцем є смуга бузковового кольору на яснах. Це ключове до отруєння свинцем. Більше ніяк ми не відрізнимо це отруєння від отруєння ртуттю.

Загальноприйнятою нормою віку, до якого потрібно годувати дитину грудним молоком вважається вік у 2 роки. В цивілізованих країнах матері рідко народжують дітей частіше ніж у 2 роки, тому явище квашіоркору практично не зустрічається. Проте в малозабезпечених країнах (особливо в Африці) матір після народження однієї дитини часто через короткий термін (іноді він триває менше місяця), вагітніє другою дитиною. Ця дитина народжується, а старшій, яку ще потрібно годувати грудним молоком, часто ще не виповнюється одного року. Матір намагається компенсувати це штучним вигодовуванням, проте невдало, і старшій дитині катастрофічно не вистачає білка. Нестача білка приводить до м’язової дистрофії, значного зниження онкотичного тиску. Наслідок: у дітей дуже тоненькі кінцівки та грудна клітка, але збільшений асцитичний живіт через накопичення в тканинах рідини (а рідини багато в тканинах через той же онкотичний тиск), потоншення волосся, втрата зубів, депігментація шкіри, дерматит. Якщо таким дітям терміново не надати амінокислоти відповідно віковим потребам, вони гинуть через анорексію.

Враховуючи симптоми (колькоподібний біль у правому підребер’ї, що іррадіює в праву лопатку та плече, зв’язок болю з вживанням жирної їжі та фізичним навантаженням, пожовтіння склер), найбільш ймовірно, що у пацієнтки є жовчнокам’яна хвороба або інша патологія жовчовивідних шляхів.
– УЗД дозволяє оцінити стан жовчного міхура, виявити наявність жовчних каменів, визначити розміри жовчних проток, виявити ознаки запалення (наприклад, холецистит) та інші патології.
– Це неінвазивний, доступний і високоінформативний метод, який є стандартом для первинної діагностики захворювань жовчовивідних шляхів.

Оскільки, згідно розповіді матері, дитина ймовірно не отримала вакцину від туберкульозу (в нормі повинна бути отримана на 3-5 день), нам спершу потрібно визначити доцільність вакцинації (дитина за 6 міс могла бути інфікована мікобактерією туберкульозу) за допомогою туберкулінодіагностики (проби Манту). Якщо проба негативна (розмір папули 0-1 мм), імунітету від туберкульозу немає, і вакцинація від туберкульозу обов’язкова. Якщо проба позитивна (> 5 мм), це буде свідчити по інфікування туберкульозом. Вакцинація у такому випадку недоцільна.

Трупні плями — ознака біологічної смерті. Повернути людину до життя після настання біолоігчної смерті неможливо.

Додаткові ознаки біологічної смерті: помутніння і висихання рогівки; наявність симптому «котяче око»; охолодження тіла; трупне заклякання.

Три роки тому у пацієнта був укус кліща з кільцевою еритемою на шкірі, що є патогномонічною ознакою локалізованої стадії хвороби Лайма. Пройшло 3 роки, хвороба Лайма, найімовірніше, як слід, не була пролікована, внаслідок чого відбулась дисемінація збудника хвороби, B. burgdorferii, по всьому організму (в тому числі, через гематоенцефалічний бар’єр) та його адаптація до імунітету хворого, через що може тривалий час циркулювати в організмі, спричинюючи аутоімунні та інші імунопатологічні процеси в різних органах та системах, включаючи ЦНС (нейробореліоз, основними проявами якого є енцефалопатія, множинні поліневрити та хронічний енцефаломієліт).

Відповідь неактуальна. Справа в тому, що імунопрофілактика дифтерії на даний момент проводиться за допомогою дифтерійного анатоксину, тобто очищеного токсину збудника, який випускається як моновакцина. Дана вакцина є неживою, а, згідно рекомендацій, пацієнти, які не отримують інші регулярно рекомендовані вакцини (на основі віку чи інших факторів ризику), повинні отримати будь-які необхідні неживі вакцини НЕЗАЛЕЖНО від імуносупресії. Тому правильною відповіддю було б введення антидифтерійного анантоксину з наступними бустерними дозами черз 10 років.

Початок ранньої фази 2-го періоду пологів ми зазначаємо, коли відбувається повне розкриття шийки матки (наявне в умові). Закінчення ранньої фази – коли голівка розташовується в порожнині малого тазу (наявне в умові). Також нам відомо, що стріловидний шов збігається з прямим розміром виходу таза, що свідчить про ІІІ момент біомеханізму пологів. Пологи тривають 8 годин, що є нормальною тривалістю для повторнородящої жінки. Тому робимо висновок, що роділля перебуває на 2-му періоді нормальних пологів.

Саркоїдоз — частіше це захворювання, яке найбільше повʼязане із легенями. В багатьох випадках саркоїдоз дебютує як синдром Лефгрена. Він є однією з форм саркоїдозу. Проявляється як тріада гострого міграційного поліартриту, вузликової еритеми та прикореневого лімфаденіту, що збігається із умовою тесту.

Оскільки пацієнт не працював, він, вірогідно, довгий час перебував вдома, внаслідок чого тривалий час страждав від гучних звуків літаків, що піднімались у повітря і сідали на злітну смугу. Тому вся наведена симптоматика є наслідком довготривалої дії шуму.

У пацієнтки спостерігаються гірсутизм, «огрубіння» голосу, нерегулярні мізерні менструації (ановуляторна дисфункція), ускладнений акушерський анамнез, що свідчить про підвищений вміст андрогенів в крові при одночасному зниженні рівня жіночих статевих гормонів. Це є типовою клінікою для СПКЯ, або синдрому Штейна-Левенталя. Для його підтвердження нам необхідні 2 із 3 критеріїв:

1) Овуляторна дисфункція, що викликає нерегулярні менструації;

2) Клінічно та лабораторно доведена гіперандрогенія;

3) Більше 10 фолікулів у кожному яєчнику (виявлених при УЗД тазової порожнини), які зазвичай розташовуються по периферії і нагадують нитку перлів.

Для позитивного другого критерію нам якраз і необхідне гормональне обстеження (особливо, визначення андрогенів). Якщо їх концетрація буде підвищеною, діагноз СПКЯ буде підтверджено.

Псоріаз — це хронічне аутоімунне захворювання, результат прискореного процесу утворення шкіри. Етіологія та патогенез псоріазу досі не відомі.

В тестах із псоріазом необхідно звертати увагу на ключові симптоми, які виявляються під час діагностичного зішкрібання псоріатичних бляшок:
– Симптом «стеаринової плями»: проявляється після зішкрібання поверхні псоріатичної бляшки. При цьому верхній шар лусочок легко видаляється, і шкіра набуває вигляду, що нагадує стеарин або віск, через білуваті, сухі лусочки.
– Симптом «термінальної плівки»: після того, як усі лусочки з поверхні бляшки зішкребли, оголюється гладка, блискуча, напівпрозора поверхня шкіри, яка називається “термінальною плівкою”.
– Симптом «кров’яної роси»: проявляється після подальшого зішкрібання термінальної плівки. На її поверхні з’являються маленькі краплі крові, які нагадують “кров’яну росу”. Це відбувається через пошкодження капілярів дермального сосочкового шару, що характерно для псоріазу.

Тригером до початку псоріазу може бути найлегша подряпина. Кіт цілком підходить на роль тригера.

Причина виникнення безпліддя – пролактинома, пухлина гіпофіза, яка внаслідок гіперсекреції пролактину спричиняє гіпосекрецію гонадотропних гормонів. Також, якщо пухлина досягає великих розмірів, вона спричинює прогресуюче зниження зору через здавлення нервів, що знаходяться в зоровому перехресті. Тому ключовим методом діагностики є візуалізація пухлини за допомогою МРТ головного мозку (або рентгенографії черепа, як в тесті попередніх років).

Оскільки бронхоектази у дитини обмежені (поширюються лише на 2 сегменти) + є високий ризик переходу інфекції на інші сегменти внаслідок високої здатності мікрофлори утворювати колонії (які також можуть слугувати джерелом сепсису), а також є прямий показ до резекції (виділення гнійної мокроти), оптимальним рішенням є видалення уражених сегментів без значних наслідків для подальшої життєдіяльності дитини. Тривала антибіотикотерапія не рекомендована через можливий розвиток укладненнь в майбутньому, починаючи з антибіотикорезистентності, закінчуюючи розвитком псевдомембранозного коліту.

Оскільки вказуються саме підземні води, то для безпечного вживання достатньо лише знезаразити хлором або ультрафіолетовим опроміненням. Далі по ситуації воду можуть зм’якшувати (видаляти надлишок солей кальцію та магнію), видаляти солі заліза шляхом аерації, але єдиним обов’язковим кроком завжди буде знезараження.

Це тест більше на запам‘ятовування, ніж на розуміння. Зверніть увагу, що внаслідок травми спинного мозку у дитини порушився функціонал всієї верхньої кінцівки, а значить, ураження потрібно шукати в тій області, спинного мозку, звідки виходять корінці, які іннервують верхню кінцівку. Згідно зображення,  такими сегментами є  CV, CVI, CVII, CVIII та TI

Основні симптоми гіперкаліємії (підвищення концентрації калію у сироватці ˃5,5 ммоль/л):
– зі сторони м’язової системи: м’язова слабкість, паралічі, парестезії;
– ЕКГ-критерії: підвищення амплітуди і звуження зубців Т, скорочення інтервалів QT розширення комплексів QRS, сплощення зубців Р, подовження інтервалу PQ;
– нудота , блювота , діарея.
Важливо також враховувати супутнє захворювання (внасладок важкої хронічної хвороби нирок порушується виведення калію з сечею) та порушення хворим питного (вживав мало рідини) та дієтичного режимів (вживання продуктів з великим вмістом калію).

Паліативна допомога тим і відрізняється від інших типів медичної допомоги, що спрямована не на оздоровлення та відновлення після хвороби, а на полегшення стану та якості життя при невиліковній хворобі (найчастіше це онкологічні захворювання) за допомогою анальгетиків, психологічної підтримки та задоволенні духовних потреб тяжкохворого та його родичів.

Консервативна міомектомія – тут не тільки як оптимальний метод лікування, який найчастіше використовується при міомах матки, а ще й єдиний з усіх варіантів, який дозволяє молодій жінці в подальшому мати дітей. Екстирпація, дефундація та ампутація – це абсолютно недопустимі варіанти лікування при одиничній міомі, що не має великих розмірів, має малий ризик малігнізації та не дає жодних симптомів.

Медичні карти стаціонарних хворих включать в себе:
– Діагноз при госпіталізації
– Заключний діагноз
– Проведені медичні процедури/хірургічні маніпуляції
– Результат проведеного лікування
– Запис лікаря приймального відділення (скарги, анамнез, об’єктивний стан хворого)
– Результати лабораторних та інструментальних обстежень
– Щоденник
– Лист огляду та консультацій спеціалістами

Тобто саме медичні карти мають найповнішу інформацію про те, як проводилось обслуговування пацієнта, і відповідно їй можна формувати певні висновки щодо правильності проведення лікувальної роботи для подальшого її вдосконалення.

Підозрюється інфаркт. На ЕКГ депресія ST та виникла стенокардія, яка триває більше 20 хв і не знімається нітрогліцерином. Це ознаки нестабільної стенокардії. Нестабільна стенокардія є показом для обстеження пацієнта, з підозрою на інфаркт міокарда. Так як сегмент ST нижче ізолінії, підозрюємо NSTEMI. Для STEMI інфаркту має бути елевація і патологічний зубець Q. Тропоніни крові є неспецифічним маркером інфаркту міокарда. Проте вони більш чутливі і з’являються в крові раніше ніж інші біомаркери.

Памʼятаємо про 3 критерії інфаркту. Больовий синдром, ЕКГ та тропоніни.

Звертаємо увагу на симптоми: щоденне блювання, шум плескоту (шлунковий сік, який секретується, не може покинути шлунок фізіологічним шляхом).

І звертаємо увагу на симптоми декомпенсації: судоми, виснаження, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія, гіпохлоремія, підвищений гематокрит, внаслідок щоденного блювання протягом місяця.

Обʼєднуючи описану клініку, можна зробити висновок, що на шляху шлункового соку є перепона, яка не дає вмісту шлунка пройти у фізіологічно правильному напрямку (у напрямку ДПК). Наслідком цього є декомпенсація стану пацієнта у вигляді судом, порушення електролітного балансу та дегідратації.

У випадку описаних симптомів найбільш вірогідним є декомпенсований стеноз воротаря, так як саме звуження на виході з шлунка може повністю перекрити хід до ДПК.

Жодної хіміопрофілактики гепатиту В не проводиться. Пасивна профілактика, тобто введення імуноглобуліну доцільне лише дитині, народженій матір’ю, хворою на гепатит В. Тому єдиною правильною дією буде вакцинувати дружину хворого, щоб виробити в неї анти-HBs антитіла (за умови, що тест на HBsAg буде негативним, оскільки позитивний тест свідчить про інфікування ВГВ – тоді вакцинація буде недоцільною).

Звертаємо увагу на набряк правої нижньої кінцівки. Так як набрякла одна нога не можна відносити дану ознаку ані до серцевих, ані до ниркових набряків.

Найчастішою причиною подібної картини є тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки, так як він виникає частіше односторонньо.

Коротко: Скарги на задишку, знижену сатурацію, зміни на ЕКГ (БПНПГ, Мак- Джина-Уайта), є підвищене тромбоутворення — є підвищений ризик ТЕЛА — треба робити КТ-ангіографію.

Проведення реабілітаційних заходів відноситься до третинної профілактики, тобто заходи, що застосовуються для пом’якшення наслідків вже минущої хвороби (в даному випадку геморагічний інсульт вже перенесений, і задача реабілітологів та логопеда – якомога швидше хоча б повернути нормальну життєдіяльність хворому).

Вакцинація була і залишається найнадійнішим методом постконтактної профілактики, в тому числі і кору. Тому необхідно в найкоротші терміни (72 год) провести екстрену вакцинацію від кору всім контактним особам старше 12 міс, які раніше не були шеплені від кору та за відсутності протипоказань.

У тесті не маємо достовірно підтвердженого вогнища інфекції. Але, враховуючи те, що пацієнт був прооперований з-приводу панкреонекрозу, тобто були створені ворота для інфекції, запідозрюємо інфікування рани. Додатково з умови тесту. маємо інші ознаки сепсису, такі як температура, енцефалопатія, лейкоцитоз. Тому правильний варіант — сепсис.

Маніфестний тиреотоксичний криз:

раптове посилення симптомів тиреотоксикозу з боку:

a) серцево-судинної системи (виражена тахікардія, можлива фібриляція передсердь, симптоми серцевої недостатності включно з шоком)

б) травної системи (нудота, блювання, діарея, біль у животі)

• гарячка >38-40°C
• зневоднення (йому часто передує період підвищеної пітливості)
• збудження, а іноді навпаки — підвищена сонливість і апатія, навіть кома; може розвиватися епілептичний статус.

Оскільки в даному тесті описується клініка гіпертиреозу, а також пацієнтка уже має історію хвороби по даному захворюванню найбільш вірогідним є тиреотоксичний криз. Варіант із гіпертонічним кризом не викликав би такої високої температури, такого частого пульсу, миготливу аритмію теж викликав би набагато рідше. Гіпертонічний криз не варто повністю виключати. Він міг розвинутися на фоні тиреотоксичного кризу. Але нам не просто так даний анамнез по щитовидній залозі, ми обираємо найбільш вірогідний варіант. Тому варіант А.

Звертаємо увагу на вагу жінки. Анестезіологу необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів жінці, у якої є надмірний розвиток жирової клітковини, зокрема і навколо дихальних шляхів. Що можна зробити? Поставити трубку, яка б не спадалася, прямо в гортань. Далі по дихальним шляхам трахея та бронхи мають свої напівкільця, тому триматимуть форму, а відповідно і забезпечать прохідність дихальних шляхів самостійно.

У хворої виник аддісонічний криз, або гостра наднирникова недостатність. Пожежа і сильний переляк є стресовими факторами, які можуть значно підвищити потребу організму в кортикостероїдах. У пацієнтів з хворобою Аддісона надниркові залози не можуть адекватно відповідати на стрес, що призводить до гострої недостатності.

Симптоми аддісонічного кризу наступні:
– Артеріальна гіпотензія, шок (останній яскраво виражений у пацієнтки: Ps – 120/хв, АТ – 60/30 мм. рт. ст.);
– Порушення свідомості, кома;
– Лихоманка;
– Блювота , діарея
– Сильний біль у животі (може нагадувати перитоніт).

Фімоз – це неможливість оголити голівку статевого члена через звуження крайньої плоті. Парафімоз – це защемлення голівки статевого члена крайньою плоттю, що змістилася назад. Дані стани не збігаються з клінікою, тому пропускаємо. Цистоцеле – це виключно жіноча патологія, при якій відбувається опущення сечового міхура у піхву внаслідок дисфунції м’язів тазової діафрагми. Орхіепідидиміт – запалення яєчка та його придатків. Набряк мошонки при ньому присутній, але він не міняє своє форми та локалізації при русі чи зміні положення тіла. Залишається сполучна водянка обллонок правого яєчка (гідроцеле), яка виникає внаслідок порушення облітерації просвіту піхвового відростка очеревини, по якій яєчко опускається з черевної порожнини і калитку. Цим і пояснюється зменшення розмірів в калитки в положенні лежачи, оскільки рідина, що знаходиться в мошонці, потрапляє в черевну порожнину, а під час ходьби чи бігу повертається назад.

Першочерговим дослідженням є підтвердження гіперсекреції пролактину шляхом визначення його концентрації в крові. Галакторея спричинюється прямим впливом пролактину на секреторні клітини молочної залози. Механізм ановуляції наступний: гіперпролактинемія пригнічує секрецію ГнРГ гіпоталамусом, і, як наслідок, гіпофізарних гонадотропінів (ЛГ та ФСГ); також блокує гонадотропні рецептори в статевих залозах, що призводить до  пригнічення дозрівання Граафового фолікулу та ендокринної функції яєчників (недостатність естрадіолу та прогестерону. Як результат – виникнення нерегулярних ановуляторних циклів, що мають гормональне походження.

Згідно з наведеною в умові тесту клінікою у чоловіка після пережитої автомобільної аварії виник посттравматичний стресовий розлад.

Сертралін — інгібітор зворотнього захоплення серотоніну.

Сертралін застосовують при різноманітних депресивних станах, ПТСР та для профілактики їх рецидивів, при панічних атаках, генералізованих тривожних розладах, соціальних фобіях, обсесивно-компульсивних розладах та посттравматичному стресовому розладі.

Вібраційна хвороба локальної дії характеризується пошкодженням деяких тканин організму. Що ми і спостерігаємо в умові тесту. Мова іде про пальці та кисті.

Якби ми спостерігали довготривалу дію вібрації, яка пошкоджувала б весь організм (у водіїв комбайнів, пілотів літаків), про що інформації у тесті немає, то це була б вібраційна хвороба загальної дії.

Відсутність менструацій протягом тривалого часу ми в переважній більшості тестів інтерпретуємо як вагітність (маткову чи позаматкову). Звертаємо увагу на матку – вона збільшена до розміру 5 тижнів, але остання менструація – 10-11 тижнів тому. Робимо висновок – вагітність не маткова. І нарешті, звертаємо увагу на шийку матки – вона бочкоподібна та ціанотична, що означає, що імплантація заплідненої яйцеклітини відбулась саме в шийці матки. Незначні видалення з шийки матки дозволять виключити рак та міому шийки матки (при яких буде порушення менструації у вигляді менометрорагії, дисменорії).

Загальна інтоксикація, ріжучий біль внизу живота, полакіурія, виключення “гострого живота” та бімануальне збільшення додатків (тобто маткових труб та яєчників) свідчить про запальний процес, локалізований в даних органах – тобто гострий сальпінгоофорит, який можна підтвердити за домопогою УЗД малого тазу, гістеро- чи лапароскопії.

Типова клінічна картина гострого кон’юктивіту, при якому в запальний процес залучена лише кон’юктива без ураження рогівки та райдужки, що виключає гострий іридоцикліт. При іридоцикліті було б порушення зору.

При дакріоциститі біль і набряк будуть лише на внутрішньому куті ока, де розташована носослізна протока. Відчуття стороннього тіла в оці може помилково навести на стороннє тіло рогівки. Проте, тут допомагає відсутність анамнезу щодо потрапляння будь-якого предмету в око та відсутність об’єктивних ознак його наявності.

Основними ознаками, що вказують на рак молочної залози є:

• щільне пухлиноподібне утворення без чітких контурів в ділянці молочної залози;
• збільшення прилеглих лімфатичних вузлів, що свідчить про метастазування;
• симптом лимонної кірки (патогномонічний симптом раку молочної залози).

Окрім переразованих ознак на рак молочної залози можуть вказувати:

• виділення із соска, крім грудного молока;

біль у соску або втягнення соска;

зменшення однієї з молочних залоз у розмірі.

Оскільки, окрім запаху ацетону з рота та легкого ступеня дегідратації, нам не вказано жодних інших об’єктивних порушень, що дозволяє виключити всі органічні патології і звернути увагу на синдром циклічного блювання, який раніше мав назву “первинний ацетонемічний синдром”. Даний стан не має чіткої етіології (його розглядають як порушення ­гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та міто­хонд­ріальну дисфункцію).
Згідно рекомендацій від Північноамериканської асоціації дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології, діагноз синдрому циклічного блювання ставиться, якщо наявні мінімум 5 епізодів протягом певного часового інтервалу або мінімум 3 епізоди протягом 6-місячного періоду; причому блювання не повинне бути пов’язане з іншими захворюваннями (є діагнозом винятку).

У частини жінок перед початком пологів виникає так званий прелімінарний період, що характеризується появою нерегулярних по частоті, тривалості та інтенсивності скорочень матки, що супроводжуються вираженими больовими відчуттями і не викликають дискомфорту в самопочутті вагітної.
Патологічний прелімінарний період має дещо іншу клініку: період перед пологами, який триває більше 6 годин, іноді до 24-48 годин, характеризується нерегулярним різної тривалості та інтенсивності переймоподібним болем внизу живота, в ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, перейми непродуктивні, відсутня динаміка розкриття шийки матки. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом 4 годин свідчить про патологічний прелімінарний період.

Пацієнту видалили половину залози, яка виробляла тирокисин. Після такого лікування у пацієнта буде дефіцит тироксину. Тому лікування замісне і пожиттєве. Прийом тироксину.

Синдром стафілококової обпеченої шкіри – це гострий епідермоліз, спричинений St. Aureus, при якому захворюваність переважає серед дітей до 6 років (особливо серед немовлят, що підходить нам згідно умови тесту). Основними елементами висипу при даному захворюванні є великі пухирі, які швидко лопаються, утворюючи ерозії. Також згадується симптом Нікольського – це розширення вбік неушкоджених міхурів при легкому натисканні на них. Місцеві прояви супроводжуються загальними, що спричинені ендотоксином збудника (лихоманка, озноб). Для дифдіагностики також буде корисним зазначити відсутність прийому ліків, що виключає синдром Стівенса-Джонсона, що являє собою важку реакцію гіперчутливості. 

Обвід грудної клітки, маса – показники, який можливо вимірювати ще в періоді новонародженості. Життєву ємність легень, м’язову силу кисті – можна починати вимірювати у молодшому шкільному віці. І лише розвиток вторинних статевих ознак ми визначаємо у середньому та старшому шкільному віці, оскільки середній вік початку їх розвитку знаходиться в діапазоні 10 +/- 2 роки. Тому залишається додати тільки цей показник.

Герпетичний/ентеровірусний менінгіт – цитоз до 1000/мкл, к-сть білка менше 1,0 г/л, серед клітин переважають лімфоцити.
Туберкульозний менінгіт – цитоз 200-800/мкл, к-сть білка 1-5 г/л, лімфоцитів у лікворі 40-60%, значне зниження глюкози.
Субарахноїдальний крововилив – ліквор з великою к-стю еритроцитів, цитоз не характерний.
Менінгококовий менінгіт – високий цитоз, переважають нейтрофіли, високий білок (до 16 г/л і більше)

Це пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, тому що, по-перше, пульс 230, по- друге, це не фібриляція, так як ритм правильний, по-третє, комплекси вузькі, що є ознакою надшлуночкового походження тахікардії. Критеріїв достатньо.

Якщо це надшлуночкова тахіаритмія, при стабільному стані:

1. Вагусні проби
2. АТФ — викликає рефрактерність АВ-вузла на деякий час
3. Якщо НЕ допомогло — проблема не в АВ-вузлі, призначаємо препарати, що знижують провідність по АВ-вузлу: Верапаміл або Пропранолол, він же Анаприлін або Метопролола сукцинат або Есмолола Гідрохлорид.
4. Якщо не допомогло — приймається рішення про електричну кардіоверсію, або медикаментозну синхронізовану кардіоверсію.

Медикаментозна кардіоверсія: пропафенон, або новокаїнамід.

В аналізі крові ми спостерігаємо велику кількість атипових мононуклеарів, а клінічно – генералізовану лімфаденопатію та гепатоспленомегалію, згідно чого попереднім діаггнозом буде інфекційний мононуклеоз. Для його верифікації застосовується ІФА із виявленням гетерогенних антитіл. Один з них, Anti-VCA EBV, з’являється ще в інкубаційному періоді, нарощує титр під час гострої фази інфекції та зникає через 2-3 місяці. Є основним маркером підтвердження діагнозу.

Найкращий спосіб уникнути помилки – орієнтуватись не по цифрам показників, а по відсотку варіації. Де більший відсоток – там і більше різноманіття ознаки (23% ШОЕ проти 6% загального білка крові).

Як для екстренного (як у даному випадку), так і для профілактичного лікування гемофілії використовується концентрат відповідного фактора згортання крові. При гемофілії це VIII фактор, отже, і вводити потрібно концентрат VIII фактора.

Судячи із описаної картини, у пацієнта гострий маніакальний психоз (збудженість, швидка мова, активна жестикуляція). Для того, щоб пацієнт не нашкодив собі і оточуючим, необхідне ургентне введення антипсихотичних препаратів (клоназепаму або діазепаму).

Оскільки в клініці наявний виражений інтоксикаційний синдром і місцеві запальні ознаки, нам потрібно диференціювати 2 місцевих запалення зовнішніх статевих залоз – фурункул та абсцес.
Фурункул – це запалення волосяного фолікула з утворенням гною, має консуподібну форму, діаметр від 2 мм, дуже рідко супроводжується лихоманкою вище 38,0 С.
Абсцес бартолінової залози здебільшого виникає як завершальна стадія бартолініту, початок якого зазвичай безсимптомний або проявляється у вигляді у вигляді почервоніння і набряклості в присінку піхви. Далі розвивається псевдоабсцес – гнійне запалення у просвіті головної протоки, а не в самій тканині залози, що також часто буває безсимптомним. І третя, вона ж остання стадія – формування істинного абсцесу – тобто пошкоджуються тканини, що оточують бартолінову залозу (в тому числі і великі статеві губи). Абсцес статевої губи може збільшитися до трьох-п’яти сантиметрів, з’являються гострий біль, інтоксикація і дискомфорт під час ходьби та сидіння.

Серозний мастит – це запалення молочної залози, яке проявляється серозним пропотіванням та інфільтрацією тканин, за відсутності виникнення гнійних вогнищ (що підтверджується відсутністю флюктуації та розм’якшення в ділянці інфільтрату). Клінічно захворювання проявляється:
– дискомфортом, важкістю, розпираючими відчуттями, колючим болем у грудній залозі;
– температура підіймається до +38,5 ° С і більше, пацієнтку знобить, виникає відчуття слабкості, швидкої стомлюваності, іноді турбує головний біль;
– інфільтрація грудей супроводжується утворенням ущільнення тканин, що чітко пальпується, посиленням больових відчуттів і вираженою гіперемією шкірних покривів;
– можливе збільшення лімфовузлів у пахвовій області.

Так як не дана інформація про тривале застосування речовин-іритантів, і тільки через деякий час виникнення дерматологічного захворювання, обираємо екзему, як хворобу, яка виникає за типом алергічної реакції негайного типу.

Дуже болісний живіт (кинджальний біль) + напруженість мʼязів. Анамнестично пацієнт хворіє на виразку шлунку. Все це наводить на думку, що стінка шлунка прорвалась, та з утвореного дефекту просочилось повітря і, відповідно, заповнило місце під куполами діафрагми, через що на рентгенограмі серпоподібне просвітлення. Шлункову кровотечу виключати не можна. Але кровотеча є наслідком перфорації. Тому відповіддю є перфорація виразки

Звертаємо увагу, що у пацієнтки  є обтяжений інфекційний анамнез, зокрема, часті ангіни, що є характерним прапорцем, що у даної хворої може бути гостра ревматична лихоманка. На бета-гемолітичний стрептокок, який часто викликає ангіни, наш організм продукує антитіла, які володіють здатністю атакувати не тільки стрептокок, але і клітини власного організму. Ці антитіла викликають більшість проявів даного захворювання. Далі необхідно оцінити, чи достатньо критеріїв для постановки діагнозу гострої ревматичної лихоманки.

Великі критерії ревматичної лихоманки: артрит великих суглобів; кардит; хорея Сиденхама; кільцевидна еритема; підшкірні вузлики.

Малі критерії: біль у суглобах, лихоманка (≥38,5 °C), підвищення показників гострої фази (прискорена ШОЕ або СРБ), подовження інтервалу PQ (не враховують як окремий критерію, якщо наявний кардит).

Якщо переглянути інші варіанти, ні для одного із них не підійде хорея. Тому обираємо лихоманку.

Побічним ефектом прийому спіронолактону є гінекомастія.

Механізм виникнення гінекомастії повʼязаний із тим, що спіронолактон підвищує рівень пролактину, знижує рівень тестостерону.

У еплеренону (препарат тієї ж групи) такого побічного немає.

Додатково побічні ефекти спіронолактону: зниження лібідо, еректильна дисфункція, гінекомастія (у чоловіків), болючість молочної залози, збільшення молочної залози, менструальні порушення (у жінок, включаючи дозозалежну аменорею), безпліддя.

Гнійні процеси (абсцес, флегмона, фурункул, карбункул, гідраденіт) розвиваються у 10-25% хворих на цукровий діабет. Для діабету характерні обмінні порушення, що викликають підвищену травматичність шкіри та свербіж, що сприяє появі мікротравм та розмноженню патогенної мікрофлори. Внаслідок мікроангіопатії та нейропатії шкіри, порушується її трофіка.

Ні при одному іншому стані таких симптомів не спостерігається, тому варіант із цукровим діабетом — остаточний.

Відсутність інтоксикаційного синдрому (бо немає запального процесу), раптовий інтенсивний біль, часте сечовипускання малими порціями та відсутність значної протеїнурії за наявності еритроцитурії підводять нас до сечокам’яної хвороби, адже всі ці симптоми будуть викликані обструкцією та пошкодженням каменем сечовивідних шляхів. При гломерулонефриті ми будемо спостерігати хоча б помірну інтоксикацію, більш постійний біль у попереку, в ЗАС – нефротичний/нефритичний/сечовий синдром; артеріальну гіпертензію, наявність набряків, ознаки ГНН.

Часті болісні сечовипускання, наявність лейкоцитурії та еритроцитурії, слизу в сечі свідчать про наявність інфекції сечовивдіних шляхів (циститу). Потрібно запам’ятати, що 80% усіх ІСС спричинені умовно-патогенною E. coli, що, потрапляючи в уретру, підіймається сечовивідними каналами та вражає нирки та/або сечовий міхур (можливі також гематогенний та лімфогенний шляхи передачі, але вони більш рідкісні).

Оскільки як і безсиптомна інфекція сечовивідних шляхів, так і пієлонефрит та цистит, в які вона може перетікати, підвищують ризик передчасних пологів та передчасного розриву плідних оболонок, до цього стану потрібно поставитись максимально серйозно і призначити антибіотики, які не нашкодять плоду, наприклад, бета-лактами (ампіцилін). Фторхінолони (ципрофлоксацин) при вагітності протипоказані.

Оскільки при гломерулонефриті, в тому числі його мезангіопроліферативній формі, основною ланкою патогенезу є імуноопосередковане пошкодження ниркових клубочків, базисною терапією є застосування імуносуперсивної терапії (наприклад, преднізолон 2,5 мг/кг (до 80 мг/день) з подальшим поступовим зниженням дози), що дозволяє стабілізувати функцію нирок і зупинити втрату білка.

З умови тесту маємо пацієнта із обтяженим спадковим кардіологічним анамнезом. “Наявність систолічного шуму в серці, гучність якого збільшується при зміні положення тіла” говорить про звуження просвіту аортального отвору. Те, що шум чути в серці, а не в якійсь певній точці аускультації, означає, що це вада серця важка і значна.

Норма стінки ЛШ — 5 мм, в умові у пацієнта 15 мм.

Пригадуємо, що при фізичному навантаження пацієнти із ГКМП (це найбільш імовірний діагноз у даного пацієнта) раптово втрачають свідомість, у них розвивається фібриляція шлуночків, яка приводить до раптової смерті.

Як просто запам’ятати терміни “екстенсивність”, “інтенсивність”, “співвідношення” та “наочність”?

Екстенсивність – Певне явище/усі явища разом, причому явищами можуть бути захворюваність, народжуваність, смертність. Наприклад, відношення захворюваності на серцево-судинні захворювання до захворюваності на всі хвороби загалом є екстенсивним показником.

Інтенсивність – Певне явище/кількість певних сталих об’єктів, причому сталим об’єктом зазвичай вважає певна кількість населення. Приклад: захворюваність на туберкульоз/к-сть населення в певній області.

Співвідношення – Кількість об’єктів/кількість інших об’єктів, наприклад, забезпеченість населення лікарями – к-сть лікарів/кількість населення в певній місцевості.

Наочність – Певний показник в Х році – певний показник в Y році (у відсотках) -> певний відсоток –> показник наочності (наприклад, захворюваність на грип в певній області у 2015 році становила 15%, а в 2016 році – 20%. Різниця між показниками у 5% і є показником наочності.

Жінці в даному випадку є обов’язковим діагностичне вишкрібання матки з подальшим патогістологічним дослідженням, осклільки кровотеча у постменопаузу може бути єдиним маркером розвитку раку ендометрію, що у 90% випадків розвивається у жінок старше 50 років. Метастазування раку часто виникає в перші 3 роки захворювання, тому життєво важливою є рання діагностика з наступним хірургічним лікуванням (як правило, видаленням матки).

Гнійний гідраденіт — це гнійне запалення апокринних потових залоз в пахвових ямках, яке спричинює золотистий стафілокок, наслідком якого є утворення рубців у пахвинних западинах, паху, навколо сосків і заднього проходу. Діагноз ставиться клінічно: поява в товщі шкіри вузлоподібних утворень з чіткими контурами, різко болючих при пальпації, що в подальшому можуть ускаднюватись до абсцесу.

Хибнопозитивний результат реакції мікропреципітації можливий при аутоімунних захворюваннях, малярії, атиповій пневмонії, у літніх людей, ВІЛ-позитивних пацієнтів. Тому, перед тим як ставити остаточний діагноз сифілісу, необхідно провести підтверджувальну серологічну діагностику.

У даному кейсі причиною даної симптоматики є сиднром Шихана, або післяпологовий інфаркт гіпофіза. Під час вагітності гіпофіз значно збільшується за рахунок клітин, що синтезують пролактин. Саме кровопостачання залози залишається незмінним, що робить залозу більш чутливою до ішемії. Внаслідок виникнення крововтрати у пацієнтки виник спазм і тромбоз судин, що призводить до ішемічного інсульту гіпофіза та його некрозу, і, як наслідок, гіпофункції залози (післяпологовий гіпопітуїтаризм) з гіпосекрецією тропних гормонів гіпофіза. Клініка, що наведена в тесті, свідчить про вторинну гіпофункцію наднирникових залоз, спричинену недостатнім виділенням АКТГ гіпофізом. Тому єдиним варіантом лікування є замісна гормональна терапія, в даному випадку гідрокортизоном.

Спосіб доволі легко розпізнати апластичну анемію – це виявити панцитопенію, тобто нестачу як еритроцитів, так і лейкоцитів з тромбоцитами. Числа еритроцитів нам не надано, але шляхом математичних підрахунків у нас виходить 2,66 Т/л, що менше норми. Лейкоцитів також недостатньо (1,0 Г/л при нормі 4-9 Г/л), як і тромбоцитів (10 Т/л при нормі 180-320 Т/л). Панцитопенія виявлена, а, отже, апластичну анемію доведено.

Диференціюємо захворювання по характеру нальотів.
– При тонзилофарингіті, скарлатині та інфекційному мононуклеозі наліт легко знімається шпателем, без кровотеч, не тоне при зануренні в воду.
– При ангіні Симановського-Венсана картина дещо інша: поверхневі, сіро-жовті нальоті все ще легко знімаються, але залишають після себе малоболючі виразки із дном сіруватого кольору.
– І, нарешті, дифтерія, при якій утворюється на багатошаровому плоскому епітелії мигдаликів щільна фібринозна плівка, що пронизує товщу СО епітелію і міцно фіксується, внаслідок чого видалити її без пошкоджень мигдаликів дуже і дуже важко. Відсутність набряку шиї в умові свідчить про відсутність розвитку токсичної форми дифтерії, коли набряк можна залучати всю шию до ключиць.

У 2019 році був подібний тест із шахтарем і підвищеним вмістом вугільного пилу. Але тут працівник ливарного цеху і підвищена концентрація кварцевого пилу. Зі шкільного курсу хімії, памʼятаємо, що силіцій це елемент, багато молекул якого разом із киснем утворюють такий мінерал як кварц. Таким чином можна асоціювати назву пневмоконіозу — силікоз. Згідно умови тесту, концентрація кварцевого пилу в 4 рази перевищує ГДК, що має наводити на думку, що симптоми з боку органів дихання найбільш імовірно повʼязані із силікозом.

Жінці в даному випадку є обов’язковим діагностичне вишкрібання матки з подальшим патогістологічним дослідженням, осклільки кровотеча у постменопаузу може бути єдиним маркером розвитку раку ендометрію, що у 90% випадків розвивається у жінок старше 50 років. Метастазування раку часто виникає в перші 3 роки захворювання, тому життєво важливою є рання діагностика з наступним хірургічним лікуванням (як правило, видаленням матки).

Диференціюємо захворювання по характеру нальотів.
– При тонзилофарингіті, скарлатині та інфекційному мононуклеозі наліт легко знімається шпателем, без кровотеч, не тоне при зануренні в воду.
– При ангіні Симановського-Венсана картина дещо інша: поверхневі, сіро-жовті нальоті все ще легко знімаються, але залишають після себе малоболючі виразки із дном сіруватого кольору.
– І, нарешті, дифтерія, при якій утворюється на багатошаровому плоскому епітелії мигдаликів щільна фібринозна плівка, що пронизує товщу СО епітелію і міцно фіксується, внаслідок чого видалити її без пошкоджень мигдаликів дуже і дуже важко. Відсутність набряку шиї в умові свідчить про відсутність розвитку токсичної форми дифтерії, коли набряк можна залучати всю шию до ключиць.

Резекція коарктації аорти з накладенням анастомозу “кінець в кінець”, або метод Кроуфорда, вважається ідеальним видом операції в дитячому віці, коли ще немає гіпоплазії та значного склерозування стінки аорти. У подібній ситуації проводиться протезування аорти синтетичним протезом, а також пластика місця звуження синтетичними матеріалами або лівою підключичною артерією. В крайньому випадку, ряду пацієнтів може бути здійснена балонна дилатація коарктації.

Дані терміни необхідно просто вивчити, тому розглянемо їх пояснення (кожен з них може зустрітись на КРОЦі).
Антагонізм – сумісний ефект менший від суми ефектів кожного з компонентів.
Потенціювання – сумісний ефект більший від суми ефектів кожного з компонентів.
Комплексна дія – певний фактор (наприклад, хімічна отрута), надходить в організм водночас різними шляхами (перорально, через дихальні шляхи, через шкіру).
Поєднана дія – сумарна дія кількох чинників різної природи (наприклад, фізичний + хімічний, хімічний + біологічний).
Комбінована дія – сумарна дія кількох чинників одинакової природи (наприклад, одночасна отруйна дія двох хімічних сполук).

Найкращою тактикою при кровотечі з варикозно розширених вен буде прикласти до рани гемостатичну губку (або складену в кілька шарів тканину), далі стерильну марлеву серветку і еластичний бинт з наступним наданням кінцівці підвищеного положення. Підвищене положення кінцівки сприяє відтоку крові від зони пошкодження, а стерильна стискаюча пов’язка допомагає зупинити кровотечу і запобігти інфекції. Операція Троянова-Тренделенбурга та Z-подібний шов є хірургічними методами лікування і не можуть бути виконані як перша допомога.

В умові явно описується клініка астми. Необхідно призначити лікування. Лікування полягає у тому, щоб зменшити алергічний процес в дихальних шляхах, та зменшити бронхообструктивний синдром.

У правильній відповіді позначені препарати першого ряду для лікування астми.

Призначаються пролонговані інгаляційні бета 2 агоністи та пролонговані інгаляційні глюкокортикоїди. Флютиказон не найкращий варіант, але він відноситься до рекомендаваної групи препаратів, на відміну від варіанту ^Тіотропій + формотерол^. Тому правильний варіант ^Флютиказон + сальметерол^.

Мікроспорія — хронічна грибкова інфекція волосяної ділянки голови, проявляється одним або двома великими (діаметром 2 -3 см і більше) вогнищами ураження округлої форми з чіткими межами, які вкриті сірими (азбестоподібними) лусочками, що міцно прикріплені до поверхні шкіри. Запальні явища в осередках ураження шкіри незначні. Навколо основних осередків є дрібні вогнища ураження («відсіви»). В осередку ураження все волосся обламане на висоті 4-6 мм над рівнем шкіри (немов підстрижене).

В тестах КРОК достовірно відрізнити мікроспорію від подібної до неї трихофітії можна за кольором лусочок.

При мікроспорії лусочки азбестоподібні. При трихофітії жовто-сірі.

Системна склеродермія — захворювання із характерною особливістю — склерозом, ущільненням, тканин. В загальному, спочатку тканина набрякає, потім наступає її склероз і атрофія.

Тепер до тесту. Ускладнення ковтання твердої їжі — малоспецифічна ознака, що може свідчити як про пухлини, так і про сторонні тіла стравоходу. Далі шкіра кистей гладка та щільна. Схоже на склероз. Набряк проксимальних суглобів кистей рук — ще один із симптомів, характерних для склеродермії. (Набряк — склероз — атрофія). Гамма-глобуліни підвищені — як неспецифічна ознака імунологічного процесу. Підвищена ШОЕ також дана, як ознака запалення. Все разом найбільш характерне для склеродермії.

Виділяють так званий CREST – синдром. (Кальциноз, синдрмо Рейно, дисфункція стравоходу, склеродактилія, телеангіоектазії). Допомагає у запамʼятовуванні клініки склеродермії.

Розглянемо основні зміни у розвитку дитини у 12 місяців:

– дитина розпочинає гратись з іншими дітьми;
– відрізняє предмети за формою (круглий, прямокутний);
– впізнає близьких людей на фотографіях;
– може стояти і ходити самостійно, при ходьбі чергує кроки;
– розуміє сенс заборони «не можна» і реагує на неї зупинкою;
– повторює нові склади за дорослими, в лексиконі дитини близько 10 простих слів;
– самостійно бере зі столу руками посуд, ставить його на стіл, п’є з чашки.

Рекомендую орієнтуватись саме по лексикону, оскільки в нормі дитина найпростіші слова-позначення дитина вимовляє з 11 місяців, а в 9 місяців лише вчиться повторювати окремі звуки за дорослими.

ІМТ менше 18,5 кг/м2 — недостатня маса тіла ІМТ 18,5—24,9 кг/м2 — нормальна маса тіла ІМТ 25,0—29,9 кг/м2 — надлишкова маса тіла ІМТ 30,0—34,9 кг/м2 — ожиріння I ступеня ІМТ 35,0—39,9 кг/м2 — ожиріння I ступеня ІМТ більше 40,0 кг/м2 — ожиріння I ступеня

Для дерматоміозиту найбільш характерні 2 симптоми:

Червоні круги під очима (еритематозний висип), (геліотропний висип), на ліктях, шиї і слабкість верхнього плечового поясу. Слабкість плечового поясу, яка проявляється тим, що пацієнтка не може розчісатись, іноді слабкість тазового поясу.

КФК (креатинфосфокіназа) — внутрішньоклітинний фермент багатьох клітин, зокрема, міоцитів. Неспецифічний маркер, проте, у комбінації із клінікою допомагає запідозрити дерматоміозит.

З умови звертаємо увагу на дві речі. В першу чергу, що є симптоми перелому (неможливість самостійно пересуватися, позитивний симптом прилиплої пʼяти, поза жаби). По-друге, що садна і набряк мʼяких тканин в проекції симфізу та горизонтальної гілки лобкової гілки праворуч. Поєднавши місце отримання саден та той факт, що у пацієнта є ознаки перелому — обираємо правильний варіант.

Абсолютні ознаки перелому:

Посилення болю у місці травми при навантаженні на вісь кості.

1. 1. Укорочення кінцівки
2. 2. Деформація кінцівки в місці перелому
3. 3. Поява патологічної рухливості у місці травми.
4. 4. Кістковий хруст (крепітація відламків)
5. 5. Посилення болю у місці травми при навантаженні на вісь кості.

Звертаємо увагу на кинджальний біль в епігастральній ділянці та на анамнез захворювання пацієнта. На рентгенографії відобразився вільний газ під куполами очеревини. Все наводить на думку, що стінка шлунка прорвалась, із утвореного дефекту просочилось повітря і, відповідно, заповнило місце під куполами. Окрім симптомів перфорації маємо ще одну ознаку — симптоми подразнення очеревини позитивні. Говорить про перитоніт.

Тому відповіддю є перфорація виразки разом із перитонітом.

Ортостатична (постуральна) гіпотензія — це надмірне зниження артеріального тиску (АТ) при прийнятті вертикального положення. Її прийнято діагностувати у разі зниження систолічного АТ > 20 мм рт. ст., діастолічного АТ – більш ніж на > 10 мм рт. ст. або при зниженні обох параметрів. При цьому виникають слабкість, запаморочення, дезорієнтація або порушення зору, які тривають від кількох секунд до декількох хвилин у положенні хворого стоячи і швидко проходять при прийнятті горизонтального положення.

Так як, згідно умови тесту, пацієнтка різко встала і одразу втратила свідомість можемо зробити висновок, що це ортостатична гіпотензія, так як клінічно це відповідає визначенню.

“Індивідуальна карта вагітної і породіллі” – ф. N 111/о заповнюється на кожну вагітну, яка звернулась в жіночу консультацію з метою збереження вагітності.

В карту заносяться паспортні дані, відомості анамнестичного характеру (особливо детально про перебіг і результати попередніх вагітностей), дані про стан здоров’я жінки до звернення в консультацію, результати загального і спеціального акушерського обстеження, висновок терапевта і інших спеціалістів про стан здоров’я вагітної. При повторних відвідуваннях – скарги, дані об’єктивного дослідження і призначення записуються в спеціальний розділ карти. Ці дані дають можливість простежити динаміку ряду об’єктивних показників стану вагітної і плода, а також прийняті заходи в випадку відхилення їх від норми.

Після зняття жінки з диспансерного нагляду карта за підписом лікуючого лікаря і завідуючого консультацією поступає в архів жіночої консультації (пологового будинку).

Аденоміоз матки – це захворювання, при якому ектопована ендометріальна тканина інфільтрує прилеглі шари міометрію. Це, як правило, викликає дифузне збільшення матки (кулясте збільшення матки). Достовірної причини даного захворювання досі не з’ясовано, але факторами ризику можуть бути: перев’язка маткових труб; аборт; часті пологи; хірургічні втручання в порожнині матки (наприклад, видалення міоми). Основним симптомами є матка, що може збільшуватись в розмірі вдвічі-втричі, але зазвичай не перевищує розміру матки на 12 тижні вагітності; рясні менструації або аномальні маткові кровотечі; болісні чи нерегулярні менструації; передменструальний тазовий біль та відчуття тяжкості або дискомфорту в ділянці таза.

Відповідь дещо неточна. Варіант відповіді “забита рана” в даному тесті відповідає забито-рваній рані.

Забито-рвана рана — це пошкодження шкіри або слизової оболонки, що утворюється внаслідок впливу, що перевищує здатність тканин до розтягування. Причиною виникнення є контакт із твердим тупим предметом, що «зачіпляється» за шкіру та м’які тканини. Забито-рвана рана має нерівні краї, часто спостерігаються значні відшарування та скальпування шкіри. Супроводжується кровотечею, можливе пошкодження м’язів, нервів та судин. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу та клінічної картини. Лікування хірургічне.

Тобто забито-рвана рана це і є забита рана, тільки з відкриттям зовнішніх покривів. Тканинні перетинки утворюються внаслідок часткового розриву розташованої нижче тканини.

Для розпізнання поліомієліту є одна дуже важлива ознака – поява парезів, паралічів та гіпотонії м’язів відбувається уже після нормалізації температури тіла. Сама паралітична форма поліомієліту складається з 4 послідовних етапів: передпаралітичний, парлітичний, період відновлення та резидуальний. Передпаралітичний період характеризується підвищенням температури тіла, інтоксикацією, диспептичними проявами (нудотою, блюванням, проносом), появою слабопозитивних менінгеальних ознак, Надалі, після нормалізації температури, настає паралітичний етап із розвитком характерних для поліомієліту асиметричних паралічів, що супроводжуються атрофією уражених м’язів, деформацією кісток, контрактурами суглобів. Цей період триває до 2 тижнів, після чого настає фаза відновлення.

Основні покази до негайного родорозрішення після стабілізації стану матері (купування судом, зниження артеріального тиску):

– Термін вагітності ≥ 37 тижнів
– Прееклампсії із серйозними ознаками, якщо термін вагітності становить ≥ 34 тижні
– Погіршення функції нирок, легень, серця, печінки (наприклад, HELLP-синдром)
– Незадовільні результати моніторингу або тестування стану плода
– Еклампсія.

Для нас важливим є останній пункт, оскільки поява судом за виключення інших причин виникнення є достовірною ознакою еклампсії.

Орієнтуйтесь по клітинам Рід-Штернберга. Це онкотичні клітини, виявлення яких в біоптаті лімфовузлів є основним діагностичним критерієм лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу), є клітинами-попередниками В-лімфоцитів, мають більший розмір, багато ядер, можуть мати до двох великих ядерець (чим схожі на “очі сови”), або 5-8 дрібних; живуть довше за лімфоцити і гинуть шляхом муміфікації. Концентрація цих клітин може варіюватись залежно від гістологічного варіанту, але суть залишається однією й тією ж.

Ключем для розпізнання уретриту є проведена трьохстаканна проба. Піурія в першій порції сечі свідчить про уретрит, у другій – про запалення нирок чи сечоводів, третя – про патологію простати.

Ретроспективний вид епідеміологічного дослідження ми розпізнаємо, коли беруться дані за минулий час.
Проспективний тип дослідження – коли беруться дані, що ймовірно будуть мати місце в майбутньому.
Ціль аналітичного дослідження –  довести залежність явища від певного фактора, наприклад, захворювання від фактора ризику.
Описовий – нічого не доводиться, лише проводиться опис певної серії випадків з певним висновком.
Експериментальним називається дослідження, при якому наявний безпосередній вплив дослідника на умови середовища, в якому проводиться дослідження.

У даного пацієнта спостерігається ерозивна ГЕРХ. Так як ерозивна гастроезофагальна рефлюксна хвороба викликається через кислий рефлюкс з шлунка, з метою лікування рекомендується призначення ІПП, наприклад, омепразолу. З часом рН в стравоході нормалізується і ерозії загояться.

Згідно протоколів, при важкому зневоднені дитини до 1 року ми вводимо  болюс розчину в розмірі 30 мл/кг протягом 60 хв, більше 1 року – 30 мл/кг протягом 30 хв.

У легені тінь до 7 см. Можемо трактувати це як новоутворення. Звертаємо увагу на формулювання питання. Найбільш інформативний метод серед запропонованих, який дозволить визначити доброякісність чи злоякісність новоутворення — це пункція із біопсією. Діагностична торакотомія проводиться за умови впевненості лікаря в тому, що за умови її невиконання хворий загине. А також, коли не вдається діагностувати причину захворювання іншими, менш інвазивними методами, так як сама по собі операція і післяопераційний період є смертельно небезпечними.

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА), також відомий як ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА). Основна його відмінність від дорослого ревматоїдного артриту у назві (виникає у дітей до 16 років). А також те, що в ЮРА частіше уражаються великі суглоби, а у дорослому ревматоїдному артриті — дрібні суглоби кистей рук і ніг. Серед критеріїв професора Долгополова (1979 рік) є ще біль в шийному відділі хребта. Така сама діагностика, лікування.

Тому в данному тесті необхідно звернути увагу на суглобовий синдром і на вік пацієнта.

Ревматоїдний фактор (РФ), при цьому, може бути як позитивним, так і негативним, так як РФ не є критерієм встановлення діагнозу РА або ЮРА. РФ дає інформацію про те, чи РА чи ЮРА є серопозитивним (якщо є РФ) або серонегативним (якщо нема РФ).

Звертаємо увагу на скарги пацієнта на біль при закиданні голови назад, видалення флегмони дна порожнини рота. Пригадуємо з анатомії фасціальні мішки шиї, як вони сполучаються і тісно розташовані із середостінням, як переходять один в одний. Таким чином приходимо до висновку, що інфекція проникла далі по фасціям з ротової порожнини в грудну порожнину, і викликала інфекційний процес.

Перикардит, ми памʼятаємо, описується взагалі не таким чином. Конкордантні зміни ST, зменшення тиску, збільшення пульсу, двофазний шум і т д.

Заглотковий абсцес не підходить по локалізації, так як на рентгені зниження прозорості відділів серця, а не органів шиї.

Типова клініка ТІА (транзиторна ішемічна атака)

ТІА — це стан-передвісник великого інсульту в майбутньому. ТІА не має великих і катастрофічних наслідків для здоровʼя, в порівнянні із інсультом. ТІА може перейти в інсульт. Якщо при ТІА виникає видимий на КТ головного мозку некроз, то це називається інсульт. Так як у пацієнта в тесті стан відновився до нормального через короткий час, можемо констатувати ТІА, а не інсульт.

За ВООЗ ТІА не може тривати більше 24 годин. Але більшість ТІА проходить через декілька хвилин, до години-двох.

Основна наша ціль в цьому завданні – зрозуміти, чи доцільно вводити правцевий анатоксин (тобто вакцину) та протиправцевий імуноглобулін, чи достатньо лише обмежитись хірургічною обробкою рани. Варіанти дій наступні:

• Якщо ми не маємо достовірних даних за наявність вакцинації, або ж вакцинація неповна, необхідно ввести 3 дози вакцини, що містить протиправцевий анатоксин, за схемою 0+1+6 міс. + додати імуноглобулін за наявності сильно забрудненої, розчавленої, глибокої чи вогнепальної рани;
• Якщо остання доза вакцини введена > 10 років тому, ми вводимо 1 дозу анатоксину + додаємо імуноглобулін за наявності сильно забрудненої, розчавленої, глибокої чи вогнепальної рани;
• Якщо остання доза вакцини введена 5-10 років тому, ми вводимо анатоксин у будь-якому випадку;
• Якщо остання доза вакцини введена < 5 років тому, ми лише динамічно спостерігаємо за хворим.
• Оскільки пацієнту 17 років, ми можемо стверджувати, що згідно Національного календаря щеплень, остання доза вакцини була введена у 16 років, тобто рік тому. Тому робимо висновок, що доцільна лише обробка рани із наступним динамічним спостереженням за хворим.

Звертаємо увагу на формулювання варіантів відповідей. Флегмона орбіти і абсцес повіки. Якби абсцес був орбіти, то визначити з умови тесту, яка правильна відповідь поміж цих двох варіантів було б набагато важче. Так як ми маємо справу із гнійними утвореннями різних анатомічних структур, то визначитися із правильною відповіддю стає простіше. Набряк обох повік. Тому флегмона орбіти.

Ключовим момент є рішення сімейного лікаря самому займатись підприємницькою діяльністю, а отже, жодні товариства та підприємства тут не підходять, оскільки дані форми підприємництва призначені для великого штату працівників, що збирається працювати на підприємстві. Тому, єдиним оптимальним варіантом з наведених є приватний підприємець без створення юридичної особи (простіше кажучи, ФОП).

Так як пацієнт має таке захворювання як мігрень, можемо запідозрити, що у нього іноді дуже сильно болить голова. Пацієнт випив занадто багато знеболюючих, так як ми знаємо, що знеболюючі при мігрені не допомагають. Скоріш за все це були препарати із групи НПЗП. Вони всі мають гепатотоксичність. Поєднуючи теорію із характерною клінікою, описаною в тесті (неадекватна поведінка, жовтяничність склер, чутливість у правому верхньому квадранті живота та астериксис), а також дані лабораторних методів обстеження (загальний білірубін 95,8 при нормі до 20), можемо поставити попередній діагноз гострої печінкової недостатності.

У пацієнта з умови тесту спостерігається “задишка, кашель” на фоні мітрального стенозу. Більше з умови нам нічого не дано (даних про легені, наприклад, куріння і т д) і у варіантах відповідей нічого про легені немає. Тому думаємо за серцеву патологію. Задишка і кашель — це симптоми серцевої недостатності. Про функціональний клас СН нам говорить фраза “не може виконувати легку побутову роботу”. Це IV ФК. При цьому ФК задишки показане оперативне втручання, так як іншого способу допомогти серцю перекачувати кров немає в цьому випадку.

Звертаємо увагу спершу на клініку. Маємо переймоподібний біль та болючість по ходу товстої кишки. Це наштовхує на думку неспецифічного виразкового коліту.

З ректороманоскопії маємо набряклу стінку кишечника з ерозіями та виразками. Про нориці нічого не сказано, немає симптому бруківки і біль частіше локалізувався б в правій здухвинній ділянці, в місці проекції сліпої кишки. Тому Крона виключаємо як менш імовірний варіант.

Незначно збільшена, болюча ЩЗ на фоні ГРВІ — це ознака підгострого тиреоїдиту. Схожа клініка може бути у бактеріального тиреоїдиту, але частіше він гострий. Тому памʼятаємо про принцип найбільшої вірогідності і обираємо підгострий, так як в умові описаний тиреоїдит після ГРВІ.

Ключовим моментом в діагностиці целіакії є поява симптомів після введення в раціон манної каші, багатої на глютен. Під впливом глютену утворюються специфічні антитіла (до тканинної трансглютамінази типу 2, антиендомізіальні, до дезамінованих пептидів гліадину), розвивається аутоімунна запальна реакція, яка призводить до атрофії ворсинок слизової оболонки тонкого кишківника. Виникає симптоматика, характерна для синдрому мальабсорбції у дітей: припинення набору ваги, здутий напружений живіт, шум плеску, пінисті смердючі випорожнення, велика кількість нейтрального жиру в стулі.

Основні симптоми, по яким ми запідозрюємо СПКЯ, наступні:
– Збільшені яєчники (діаметр в нормі- до 3-3,5 см)
– Гірсутизм внслідок гіперандогенемії
– Олігоменорея (затримки менструацій до 2-3 місяців);
– Надмірна прибавка маси тіла.

Основними методами, якими ми підтвердимо СПКЯ, є УЗД малого тазу (для підтвердження розростання великої кількості кіст), визначення концентрації гормонів в крові (особливо андрогену), а також рівень ФСГ, ТТГ та пролактину для виключення інших причин симптомів.

Повторюємо 2019 рік і нашаровуємо нову інформацію. Конкордантний підйом сегменту ST + двофазний шум + низький тиск. (В умові цього немає, але це потрібно памʼятати на КРОК)

В умові йде мова про набухлі шийні вени — це одна із ознак перикардиту, внаслідок збільшення переднавантаження за рахунок венозної крові, яка не може в повному обсязі потрапити до правого передсердя через «тісний» перикард, або через накопичення рідини в перикардіальній порожнині.

Тепер, після того як ми визначились, що це перикардит, визначимось, який він. ЦЕ або ексудативний перикардит або констриктивний перикардит.

Констриктивний був би якби на рентгенограмі було «мале серце» — це означало б, що серцю замало місця в тісному перикарді із кальцинатами для нормальної діастоли. Правильний варіант відповіді — ексудативний перикардит. Якщо на рентгенограмі ми бачимо збільшене «кулеподібне», (яке стає таким через ексудат в перикардіальній порожнині) і 3 інші клінічні ознаки (або хоча б декілька), які характерні для обох перикардитів, то можемо запідозрити ексудативний перикардит